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  根據(jù)《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》,醫(yī)?;鹗杖朐鏊俪掷m(xù)放緩,其中職工醫(yī)保收入增速大幅放緩,居民醫(yī)保收入增速基本持平。在面臨醫(yī)保收入低增速的情況下,政策走勢(shì)將會(huì)如何演變,醫(yī)療市場(chǎng)會(huì)面臨哪些新的挑戰(zhàn)?

  2024年,職工醫(yī)?;鹗杖霝?.37萬億元,同比增速只有3.5%,2013年到2023年,除2020年征繳比例降低帶動(dòng)基金收入增速下降到只有4%之外,其余年份增速都在10%以上,職工醫(yī)保基金收入增速出現(xiàn)了明顯放緩。雖然職工醫(yī)保的開支增速出現(xiàn)了明顯下降,2024年同比增速只有7.3%,而2023年則高達(dá)16%。但是,職工醫(yī)保的開支增速仍然遠(yuǎn)高于收入增速。

  如果分統(tǒng)籌和個(gè)賬來看,職工醫(yī)保的個(gè)賬收入持續(xù)負(fù)增長(zhǎng),2024年為6302.7億元,比2023年的6352.8億元略有下降,而2023年當(dāng)年的降幅則高達(dá)17%。與個(gè)賬的下降相比,統(tǒng)籌資金在2023年獲得了個(gè)賬資金的補(bǔ)充,獲得了26%的同比增長(zhǎng),但2024年統(tǒng)籌基金的增速下降到了只有4.8%。

  居民醫(yī)?;鸬氖杖朐鏊僭诮鼉赡暌恢痹?%左右的低位,2024年為4.7%。而在2020年之前,居民醫(yī)保的收入增速始終保持在兩位數(shù)的高增長(zhǎng)。

  面對(duì)醫(yī)?;鹂傮w收入的低增長(zhǎng),支付制度改革雖然仍以開源節(jié)流為目標(biāo),但隨著藥耗價(jià)格和DRG改革逐步覆蓋之后,醫(yī)保支付制度改革在初期從藥價(jià)改革和DRG改革所獲得的紅利會(huì)逐步被消耗,隨著藥價(jià)回歸合理水平,以及醫(yī)院收入向價(jià)值回歸,醫(yī)保難以再繼續(xù)大幅壓縮服務(wù)和藥品部門的開支,支付改革不得不依賴全面精細(xì)化工具來推進(jìn)。

  從籌資的角度來看,醫(yī)保改革主要依靠提高繳費(fèi)基數(shù)、提高統(tǒng)籌層次和財(cái)政補(bǔ)貼來緩解醫(yī)保的壓力。當(dāng)然,中國(guó)醫(yī)保還有個(gè)賬以及將更多靈活就業(yè)人群納入職工醫(yī)保來作為緩沖的空間,但繳費(fèi)基數(shù)的上升空間已經(jīng)很小。在經(jīng)濟(jì)持續(xù)下行的過程中,財(cái)政的支撐能力顯然無法和日本這樣的高福利國(guó)家相比,難以長(zhǎng)期進(jìn)行高額投入。因此,支付制度改革在中國(guó)更具有迫切性。

  從長(zhǎng)期的發(fā)展路徑來看,門診點(diǎn)數(shù)法、DRG的持續(xù)改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將是改革的重點(diǎn),也是精細(xì)化管理的主要用武之地。受限于醫(yī)療體制分級(jí)診療及家庭醫(yī)生在東亞地區(qū)始終難以真正生根,這方面仍將以探索為主,很難取得全面的突破,政策與市場(chǎng)也將在這一領(lǐng)域持續(xù)角力。醫(yī)藥分開將不會(huì)是未來中國(guó)醫(yī)保支付制度改革的重點(diǎn),這不僅受到財(cái)政能力的限制,也是因?yàn)獒t(yī)藥分開并不必然帶來醫(yī)療費(fèi)用的下降。

  首先,在門診領(lǐng)域,門診點(diǎn)數(shù)法的試點(diǎn)已經(jīng)展開,但其推行中使用什么樣的模式仍是需要探索的,單純的APG改造后的模式是否適合中國(guó)國(guó)情仍需進(jìn)一步觀察。門診服務(wù)支付方式改革要比住院具有更高難度,對(duì)醫(yī)保精細(xì)化能力要求更高。從德國(guó)和日本的模式來看,門診點(diǎn)數(shù)法需要較長(zhǎng)的時(shí)間來實(shí)施和調(diào)整,浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法比固定點(diǎn)數(shù)法要具備更高的管理能力,這對(duì)中國(guó)大部分管理能力欠缺的地區(qū)將帶來明顯的實(shí)施壓力。

  不過即使實(shí)施固定點(diǎn)數(shù)法,醫(yī)??傤~增速慢而點(diǎn)數(shù)增速快,這迫使監(jiān)管采取合理門診量的方法,也就是門診限量,超出部分醫(yī)保打折支付。這對(duì)所有層級(jí)的醫(yī)生都帶來了壓力。但正如浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法一樣,大醫(yī)院仍然占據(jù)了最大優(yōu)勢(shì),因?yàn)槠湮∪说哪芰Ω鼜?qiáng),即使門診量超出部分收入減半,大醫(yī)院仍然為了獲得更多病患繼續(xù)擴(kuò)張。

  其次,DRG支付改革將進(jìn)一步深入,特別是隨著技術(shù)的迭代,簡(jiǎn)單手術(shù)的成本將日趨下降,從而推動(dòng)其支付價(jià)格的下降,而復(fù)雜手術(shù)的成本上升趨勢(shì)明顯,其支付價(jià)格也將逐步抬升。另外,DRG/DIP的組數(shù)也需要據(jù)此相應(yīng)調(diào)整。由于DRG并不是按照醫(yī)院的特征來進(jìn)行支付,而是按照病人疾病的嚴(yán)重程度和所需耗費(fèi)的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來計(jì)算的,成本改變之后,組數(shù)也需要相應(yīng)調(diào)整。而且,DRG的核心是提高支付效率,組數(shù)的集約化仍是關(guān)鍵。因此,未來DRG的組數(shù)會(huì)有一定的上調(diào),而DIP的組數(shù)將持續(xù)下調(diào),以更精細(xì)化的反映實(shí)際的成本變動(dòng)趨勢(shì)。

  另一方面,DRG改革需要提高正向激勵(lì)以解決重癥和復(fù)雜手術(shù)的推諉病人問題。隨著新技術(shù)的發(fā)展,某些應(yīng)用新技術(shù)的高成本手術(shù)面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn),支付方需要提供附加支付的辦法來鼓勵(lì)醫(yī)院去實(shí)施這類手術(shù)。比如,浙江省推出了DRG新技術(shù)點(diǎn)數(shù)激勵(lì)政策,點(diǎn)數(shù)激勵(lì)是采用讓新技術(shù)入組并采用點(diǎn)數(shù)加成來突破單組的支付限額。

  再次,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的基本政策趨勢(shì)是建立總量調(diào)控的宏觀指導(dǎo),并向下通過微觀細(xì)化到具體的類別和項(xiàng)目管理來進(jìn)行全面的價(jià)格改革。其中最關(guān)鍵的是總量的確定、調(diào)價(jià)的項(xiàng)目和具體價(jià)格的調(diào)節(jié)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革總體利好醫(yī)?;饘捲5牡貐^(qū),國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)學(xué)中心以及基層。未來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的趨勢(shì)將與DRG/DIP改革后類似,復(fù)雜項(xiàng)目的價(jià)格將逐步上調(diào),簡(jiǎn)單項(xiàng)目和檢查項(xiàng)目的價(jià)格都將逐步下調(diào)。

  最后,醫(yī)藥分開領(lǐng)域?qū)?huì)有更多探索,但醫(yī)保支付改革難以在這一領(lǐng)域有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

  長(zhǎng)期以來,醫(yī)藥分開一直被認(rèn)為是醫(yī)改的重點(diǎn)之一。因?yàn)獒t(yī)藥合一在中國(guó)有長(zhǎng)期的傳統(tǒng),但如果要推動(dòng)醫(yī)藥分開,只能采取剛?cè)岵?jì)的手段,一方面需要補(bǔ)貼醫(yī)生,以減緩改革對(duì)其的沖擊,另一方面則需要降低藥品帶來的收益,即大力壓縮藥價(jià),最后仍需實(shí)施獨(dú)立的藥師制度,讓藥師成為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生制約的重要力量。

  對(duì)于歐美等主要經(jīng)濟(jì)體,醫(yī)藥分開是自然形成的傳統(tǒng),并不存在醫(yī)改的需求,而對(duì)于其他地區(qū),尤其是有著醫(yī)藥合一傳統(tǒng)的東亞地區(qū)來說,醫(yī)藥分開才是醫(yī)療制度改革尋求的一個(gè)目標(biāo)。因此,如果強(qiáng)制將藥品利益從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離而不進(jìn)行補(bǔ)貼,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)通過各種手段去找補(bǔ)回來,政策將只能浮于表面,實(shí)際難以推動(dòng)真正的醫(yī)藥分開。

  醫(yī)藥分開的現(xiàn)實(shí)路徑可能首先是壓縮藥價(jià),降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)利益補(bǔ)償?shù)男睦眍A(yù)期,接著在財(cái)政具備一定條件的前提下推動(dòng)醫(yī)生薪酬體制改革以提高醫(yī)生陽光收入,最終推動(dòng)處方逐步外流后的獨(dú)立藥師制度。當(dāng)然,現(xiàn)階段集采后醫(yī)保結(jié)余留用也可被視作一種補(bǔ)償手段,但并非制度化的,留待未來制度化舉措推出之后,醫(yī)藥分開或可真正實(shí)施和收到效果。不過,在財(cái)政日益吃緊的情況下,醫(yī)藥分開難以成為醫(yī)保改革的首選項(xiàng),中短期難以獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

  總體而言,醫(yī)保通過短期的藥價(jià)和DRG改革獲得了較大的紅利,但隨著紅利逐步減少,醫(yī)保整體性改革必然進(jìn)入深水區(qū)。在醫(yī)?;I資、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和分級(jí)診療等領(lǐng)域,醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)是巨大的,未來的發(fā)展不僅需要持續(xù)借鑒各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),還需要扎根于中國(guó)國(guó)情推出更符合中國(guó)現(xiàn)實(shí)的改革舉措。

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