歡迎訪問先鋒寰宇旗下的醫(yī)療醫(yī)藥健康綜合服務(wù)平臺——醫(yī)藥夢網(wǎng)!
微信掃一掃：分享
根據(jù)《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，醫(yī)?；鹗杖朐鏊俪掷m(xù)放緩，其中職工醫(yī)保收入增速大幅放緩，居民醫(yī)保收入增速基本持平。在面臨醫(yī)保收入低增速的情況下，政策走勢將會如何演變，醫(yī)療市場會面臨哪些新的挑戰(zhàn)?
2024年，職工醫(yī)?；鹗杖霝?.37萬億元，同比增速只有3.5%，2013年到2023年，除2020年征繳比例降低帶動基金收入增速下降到只有4%之外，其余年份增速都在10%以上，職工醫(yī)?；鹗杖朐鏊俪霈F(xiàn)了明顯放緩。雖然職工醫(yī)保的開支增速出現(xiàn)了明顯下降，2024年同比增速只有7.3%，而2023年則高達16%。但是，職工醫(yī)保的開支增速仍然遠高于收入增速。
如果分統(tǒng)籌和個賬來看，職工醫(yī)保的個賬收入持續(xù)負增長，2024年為6302.7億元，比2023年的6352.8億元略有下降，而2023年當(dāng)年的降幅則高達17%。與個賬的下降相比，統(tǒng)籌資金在2023年獲得了個賬資金的補充，獲得了26%的同比增長，但2024年統(tǒng)籌基金的增速下降到了只有4.8%。
居民醫(yī)?；鸬氖杖朐鏊僭诮鼉赡暌恢痹?%左右的低位，2024年為4.7%。而在2020年之前，居民醫(yī)保的收入增速始終保持在兩位數(shù)的高增長。
面對醫(yī)?；鹂傮w收入的低增長，支付制度改革雖然仍以開源節(jié)流為目標(biāo)，但隨著藥耗價格和DRG改革逐步覆蓋之后，醫(yī)保支付制度改革在初期從藥價改革和DRG改革所獲得的紅利會逐步被消耗，隨著藥價回歸合理水平，以及醫(yī)院收入向價值回歸，醫(yī)保難以再繼續(xù)大幅壓縮服務(wù)和藥品部門的開支，支付改革不得不依賴全面精細化工具來推進。
從籌資的角度來看，醫(yī)保改革主要依靠提高繳費基數(shù)、提高統(tǒng)籌層次和財政補貼來緩解醫(yī)保的壓力。當(dāng)然，中國醫(yī)保還有個賬以及將更多靈活就業(yè)人群納入職工醫(yī)保來作為緩沖的空間，但繳費基數(shù)的上升空間已經(jīng)很小。在經(jīng)濟持續(xù)下行的過程中，財政的支撐能力顯然無法和日本這樣的高福利國家相比，難以長期進行高額投入。因此，支付制度改革在中國更具有迫切性。
從長期的發(fā)展路徑來看，門診點數(shù)法、DRG的持續(xù)改革和醫(yī)療服務(wù)價格改革將是改革的重點，也是精細化管理的主要用武之地。受限于醫(yī)療體制分級診療及家庭醫(yī)生在東亞地區(qū)始終難以真正生根，這方面仍將以探索為主，很難取得全面的突破，政策與市場也將在這一領(lǐng)域持續(xù)角力。醫(yī)藥分開將不會是未來中國醫(yī)保支付制度改革的重點，這不僅受到財政能力的限制，也是因為醫(yī)藥分開并不必然帶來醫(yī)療費用的下降。
首先，在門診領(lǐng)域，門診點數(shù)法的試點已經(jīng)展開，但其推行中使用什么樣的模式仍是需要探索的，單純的APG改造后的模式是否適合中國國情仍需進一步觀察。門診服務(wù)支付方式改革要比住院具有更高難度，對醫(yī)保精細化能力要求更高。從德國和日本的模式來看，門診點數(shù)法需要較長的時間來實施和調(diào)整，浮動點數(shù)法比固定點數(shù)法要具備更高的管理能力，這對中國大部分管理能力欠缺的地區(qū)將帶來明顯的實施壓力。
不過即使實施固定點數(shù)法，醫(yī)保總額增速慢而點數(shù)增速快，這迫使監(jiān)管采取合理門診量的方法，也就是門診限量，超出部分醫(yī)保打折支付。這對所有層級的醫(yī)生都帶來了壓力。但正如浮動點數(shù)法一樣，大醫(yī)院仍然占據(jù)了最大優(yōu)勢，因為其吸引病人的能力更強，即使門診量超出部分收入減半，大醫(yī)院仍然為了獲得更多病患繼續(xù)擴張。
其次，DRG支付改革將進一步深入，特別是隨著技術(shù)的迭代，簡單手術(shù)的成本將日趨下降，從而推動其支付價格的下降，而復(fù)雜手術(shù)的成本上升趨勢明顯，其支付價格也將逐步抬升。另外，DRG/DIP的組數(shù)也需要據(jù)此相應(yīng)調(diào)整。由于DRG并不是按照醫(yī)院的特征來進行支付，而是按照病人疾病的嚴(yán)重程度和所需耗費的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來計算的，成本改變之后，組數(shù)也需要相應(yīng)調(diào)整。而且，DRG的核心是提高支付效率，組數(shù)的集約化仍是關(guān)鍵。因此，未來DRG的組數(shù)會有一定的上調(diào)，而DIP的組數(shù)將持續(xù)下調(diào)，以更精細化的反映實際的成本變動趨勢。
另一方面，DRG改革需要提高正向激勵以解決重癥和復(fù)雜手術(shù)的推諉病人問題。隨著新技術(shù)的發(fā)展，某些應(yīng)用新技術(shù)的高成本手術(shù)面臨虧損的風(fēng)險，支付方需要提供附加支付的辦法來鼓勵醫(yī)院去實施這類手術(shù)。比如，浙江省推出了DRG新技術(shù)點數(shù)激勵政策，點數(shù)激勵是采用讓新技術(shù)入組并采用點數(shù)加成來突破單組的支付限額。
再次，醫(yī)療服務(wù)價格改革的基本政策趨勢是建立總量調(diào)控的宏觀指導(dǎo)，并向下通過微觀細化到具體的類別和項目管理來進行全面的價格改革。其中最關(guān)鍵的是總量的確定、調(diào)價的項目和具體價格的調(diào)節(jié)機制。醫(yī)療服務(wù)價格改革總體利好醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)，國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)學(xué)中心以及基層。未來醫(yī)療服務(wù)價格的趨勢將與DRG/DIP改革后類似，復(fù)雜項目的價格將逐步上調(diào)，簡單項目和檢查項目的價格都將逐步下調(diào)。
最后，醫(yī)藥分開領(lǐng)域?qū)懈嗵剿?，但醫(yī)保支付改革難以在這一領(lǐng)域有實質(zhì)性的進展。
長期以來，醫(yī)藥分開一直被認(rèn)為是醫(yī)改的重點之一。因為醫(yī)藥合一在中國有長期的傳統(tǒng)，但如果要推動醫(yī)藥分開，只能采取剛?cè)岵氖侄?，一方面需要補貼醫(yī)生，以減緩改革對其的沖擊，另一方面則需要降低藥品帶來的收益，即大力壓縮藥價，最后仍需實施獨立的藥師制度，讓藥師成為對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生制約的重要力量。
對于歐美等主要經(jīng)濟體，醫(yī)藥分開是自然形成的傳統(tǒng)，并不存在醫(yī)改的需求，而對于其他地區(qū)，尤其是有著醫(yī)藥合一傳統(tǒng)的東亞地區(qū)來說，醫(yī)藥分開才是醫(yī)療制度改革尋求的一個目標(biāo)。因此，如果強制將藥品利益從醫(yī)療機構(gòu)剝離而不進行補貼，醫(yī)療機構(gòu)必然會通過各種手段去找補回來，政策將只能浮于表面，實際難以推動真正的醫(yī)藥分開。
醫(yī)藥分開的現(xiàn)實路徑可能首先是壓縮藥價，降低醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生對利益補償?shù)男睦眍A(yù)期，接著在財政具備一定條件的前提下推動醫(yī)生薪酬體制改革以提高醫(yī)生陽光收入，最終推動處方逐步外流后的獨立藥師制度。當(dāng)然，現(xiàn)階段集采后醫(yī)保結(jié)余留用也可被視作一種補償手段，但并非制度化的，留待未來制度化舉措推出之后，醫(yī)藥分開或可真正實施和收到效果。不過，在財政日益吃緊的情況下，醫(yī)藥分開難以成為醫(yī)保改革的首選項，中短期難以獲得實質(zhì)性進展。
總體而言，醫(yī)保通過短期的藥價和DRG改革獲得了較大的紅利，但隨著紅利逐步減少，醫(yī)保整體性改革必然進入深水區(qū)。在醫(yī)?；I資、醫(yī)療服務(wù)價格改革和分級診療等領(lǐng)域，醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)是巨大的，未來的發(fā)展不僅需要持續(xù)借鑒各個國家和地區(qū)的經(jīng)驗，還需要扎根于中國國情推出更符合中國現(xiàn)實的改革舉措。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
