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2025年《政府工作報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報(bào)告》)在“加大保障和改善民生力度，提升社會(huì)治理效能”部分，提出加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，穩(wěn)定提高公共服務(wù)和社會(huì)保障水平，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感幸福感安全感，再次強(qiáng)調(diào)實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
2025年是“十四五”收官之年，也是醫(yī)療保障制度成熟定型的關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)，醫(yī)保各項(xiàng)重點(diǎn)改革進(jìn)入系統(tǒng)集成、提質(zhì)增效階段?！秷?bào)告》中提出的醫(yī)療保障領(lǐng)域各項(xiàng)工作部署，是醫(yī)保改革和高質(zhì)量發(fā)展的基本遵循和行動(dòng)方針。對(duì)其中兩項(xiàng)具體工作任務(wù)的學(xué)習(xí)體會(huì)如下。
《報(bào)告》中提出“健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇調(diào)整機(jī)制”。籌資和待遇保障機(jī)制是醫(yī)保制度的基礎(chǔ)和核心。我國(guó)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩類(lèi)。由于制度建設(shè)歷史背景、人群收入來(lái)源特征等差異，這兩類(lèi)形成了不同的籌資機(jī)制。從制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析，居民醫(yī)保實(shí)行定額繳費(fèi)，保費(fèi)由參保人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助兩部分構(gòu)成，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助占總籌資的2/3左右。總體上不斷提高的籌資水平，有力地支撐了居民醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展，即用較低的籌資提供了較高的保障。但居民醫(yī)保還存在地區(qū)間籌資負(fù)擔(dān)不平衡、內(nèi)在動(dòng)態(tài)增長(zhǎng)機(jī)制不到位等問(wèn)題，面臨經(jīng)濟(jì)、財(cái)政新發(fā)展態(tài)勢(shì)，人口老齡化等挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步研究建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的籌資繳費(fèi)機(jī)制，提升籌資繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的均衡性、長(zhǎng)效化。
研究顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資保障比(效率)在不同體制類(lèi)型國(guó)家中處于前列。2023年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人均籌資分別為5535元和1022元，住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別達(dá)到了84.6%和68.1%，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比分別達(dá)到了75.0%和61.0%?？傮w上，基本醫(yī)保待遇保障水平穩(wěn)中有升，但地區(qū)間、制度間、住院和門(mén)診間仍存在差距。這一結(jié)果與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(繳費(fèi)基數(shù)與就業(yè)狀況等)、籌資繳費(fèi)政策(如費(fèi)率)、人口結(jié)構(gòu)(在職退休比、就醫(yī)服務(wù)需求等)、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置(服務(wù)能力與費(fèi)用水平等)、就醫(yī)選擇等因素關(guān)聯(lián)，也與管理效率有關(guān)。
在待遇保障機(jī)制上，住院保障水平總體達(dá)到了較為適度水平，但大病保障、普通門(mén)診保障還有較大提升空間，可著力在以下幾方面。第一，在保障基金安全的前提下，探索縮小住院與門(mén)診待遇差距。這是一項(xiàng)重大政策命題，對(duì)進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)?；鹗褂眯剩嵘齾⒈Ｈ罕姭@得感，至為關(guān)鍵。第二，關(guān)注大病保障問(wèn)題。按照基本醫(yī)?！氨；尽钡闹贫冗吔?，一方面盡力對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用提供基本保障;另一方面，通過(guò)多層次醫(yī)保支付體系建設(shè)，支持商業(yè)健康險(xiǎn)、社會(huì)慈善、醫(yī)療互助等市場(chǎng)和社會(huì)力量，共同分擔(dān)疾病財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。第三，全面清理待遇政策中的“過(guò)度”現(xiàn)象，如違背保險(xiǎn)法則的不設(shè)“封頂線(xiàn)”、接近100%的住院政策報(bào)銷(xiāo)比例等，以提升基本醫(yī)保制度的公平性和有效性。第四，按照呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”的政策指向，進(jìn)一步提升基金使用效率，不斷提高待遇保障水平和保障質(zhì)量。
《報(bào)告》中提出“深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)分級(jí)診療”。醫(yī)保支付方式改革是撬動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同和治理的重要杠桿，而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全有效、賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新、提高群眾保障受益是始終如一的改革目標(biāo)。
國(guó)家醫(yī)保局按照建立多元復(fù)合式支付方式、構(gòu)建管用高效的支付機(jī)制的改革頂層設(shè)計(jì)，于2019年和2020年分別啟動(dòng)按疾病診斷組(簡(jiǎn)稱(chēng)DRG)付費(fèi)和按病種分值(簡(jiǎn)稱(chēng)DIP)付費(fèi)，探索建立更加契合臨床服務(wù)和資源消耗特征，更加可比較、可衡量的付費(fèi)方式。2024年，DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃順利收官。改革取得了積極成效，國(guó)家層面統(tǒng)一規(guī)范，各地因地制宜積極探索，改革過(guò)程理論與實(shí)踐雙向互動(dòng)，關(guān)鍵技術(shù)持續(xù)優(yōu)化，關(guān)鍵機(jī)制不斷健全，為后續(xù)深化改革奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
具體表現(xiàn)如下。一是成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全、有效的重要杠桿和手段。區(qū)域總額預(yù)算提高了預(yù)算透明度，筑牢了基金收支平衡“底線(xiàn)”，同時(shí)形成了基金預(yù)算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用之間的調(diào)節(jié)系數(shù)。二是協(xié)同公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提高資源配置效率，以“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”為激勵(lì)約束政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展精細(xì)化管理，合理管控物耗成本費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始全面行動(dòng)，探索建立院內(nèi)醫(yī)保管理“MDT”，從組織管理到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)控、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)院預(yù)算、成本管控、內(nèi)部績(jī)效考核與收入分配等運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變，協(xié)同支付改革。三是設(shè)置基層病種，助力分級(jí)診療。各地按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能定位，設(shè)置本地基層病種，實(shí)行同病同價(jià)，引導(dǎo)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少對(duì)基層病種患者的收治，提高整體醫(yī)療資源配置效率，減少資源消耗。四是支持醫(yī)藥創(chuàng)新和中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展。各地通過(guò)特例單議、除外機(jī)制等支持新藥耗、新技術(shù)。各地全面探索實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，支持中醫(yī)藥發(fā)展和傳承創(chuàng)新。五是健全醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)商共治配套機(jī)制，用好協(xié)商溝通、特例單議機(jī)制，不斷提升結(jié)算清算效率，實(shí)施預(yù)付金制度，全面清理醫(yī)保應(yīng)付未付費(fèi)用，強(qiáng)化意見(jiàn)收集反饋，健全完善談判協(xié)商機(jī)制，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等。六是賦能參保人保障受益。醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)服務(wù)同質(zhì)化的同時(shí)，也引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)、合理診療、管控成本，有利于控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理快速增長(zhǎng)，也有利于提高醫(yī)保基金使用效率，保障群眾受益。
當(dāng)然，深化醫(yī)保支付方式改革還面臨各地實(shí)施能力差異、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面協(xié)同、居民醫(yī)?；I資水平制約等困難。在進(jìn)一步深化改革、提質(zhì)增效上，還有很多任務(wù)。一是提升按病種付費(fèi)實(shí)施質(zhì)效。做好關(guān)鍵機(jī)制的落實(shí)實(shí)施，及時(shí)總結(jié)地方特色經(jīng)驗(yàn)，在國(guó)家層面規(guī)范基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，探索DRG/DIP融合，尋找最佳病種單元等。二是全面推進(jìn)多元復(fù)合支付方式。如門(mén)診支付方式改革、醫(yī)共體下的醫(yī)保支付方式改革等，旨在促進(jìn)醫(yī)防融合、關(guān)口前移，助力“強(qiáng)基”工程和分級(jí)診療，協(xié)同醫(yī)共體發(fā)揮好醫(yī)保基金和健康“守門(mén)人”作用。三是實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)“全域化”，全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)。四是數(shù)智化應(yīng)用提高改革績(jī)效。利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，全面提高支付改革核心要素調(diào)整的科學(xué)性和時(shí)效性，建立與支付方式改革相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保智能審核和監(jiān)管體系等。
醫(yī)保支付方式改革專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、關(guān)系復(fù)雜，未來(lái)要在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的框架下，逐步積累、不斷豐富理論和實(shí)踐，始終圍繞改革目標(biāo)，打造具有中國(guó)特色、時(shí)代特征的現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系。
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