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醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全高效使用關(guān)乎億萬家庭的健康福祉。近年來，隨著醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)、騙保手段日益隱蔽化、團(tuán)伙化，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近期央視曝光的武漢多家藥店通過虛構(gòu)購(gòu)藥記錄、誘導(dǎo)參保人“醫(yī)保套現(xiàn)”的亂象，更是為基金安全敲響了警鐘。
為了加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，國(guó)家醫(yī)保局以技術(shù)創(chuàng)新為突破口，構(gòu)建起覆蓋全國(guó)的藥品追溯碼體系，通過“一藥一碼”實(shí)現(xiàn)全流程精準(zhǔn)監(jiān)管。從2024年4月，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍開展藥品追溯碼采集應(yīng)用試點(diǎn)工作。2024年11月初，針對(duì)某藥品追溯碼重復(fù)報(bào)銷情況在局官方網(wǎng)站和微信公眾號(hào)上對(duì)46家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了公開問詢，邁出了應(yīng)用追溯碼開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管的第一步。2024年11月13日，12月6日，連續(xù)舉辦兩場(chǎng)加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)，邀請(qǐng)百余家醫(yī)藥企業(yè)參加，下發(fā)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，指導(dǎo)開展自查自糾，并進(jìn)行法律法規(guī)和政策解讀。同時(shí)，全國(guó)各地也組織開展了懇談活動(dòng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行廣泛的宣傳、動(dòng)員和教育。而就在3月31日，國(guó)家醫(yī)保局再次強(qiáng)調(diào)：2025年，將全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。這一舉措標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管正式邁入智能化、精準(zhǔn)化的新階段。
?追溯碼全覆蓋：從“源頭”到“終端”的全程可溯
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2025年3月31日，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集追溯碼273.09億條，覆蓋全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。接入88.9萬家定點(diǎn)醫(yī)院藥店，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的95.6%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入占比92.82%，定點(diǎn)零售藥店接入占比98.18%。這意味著，全國(guó)超九成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的每一盒藥品，從生產(chǎn)、流通到銷售、使用，均被賦予唯一“身份證”，全鏈條信息實(shí)時(shí)上傳至國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)。
藥品追溯碼由20位數(shù)字組成，包含藥品類別、生產(chǎn)批次、流通路徑等核心信息。通過掃碼，監(jiān)管部門可實(shí)時(shí)獲取藥品的“前世今生”：在生產(chǎn)端，藥企為每盒藥品賦碼，確保源頭信息真實(shí);在流通端，物流企業(yè)掃碼記錄倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸節(jié)點(diǎn)，防止“黑渠道”藥品流入;在銷售端，醫(yī)院、藥店掃碼銷售，確?！斑M(jìn)銷存”數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步;在使用端，患者購(gòu)藥后掃碼驗(yàn)證真?zhèn)危纬缮鐣?huì)監(jiān)督閉環(huán)。這種全鏈條的透明化管理，不僅提升了藥品安全，也為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
數(shù)據(jù)顯示，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能后，日均查詢量突破50萬人次。公眾通過掃碼驗(yàn)證藥品合法性，舉報(bào)異常線索的能力大幅增強(qiáng)。
不難發(fā)現(xiàn)，技術(shù)支撐下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能在顯著提升。而除此之外，藥品追溯碼的應(yīng)用為醫(yī)?；鸨O(jiān)管開辟了數(shù)據(jù)治理新路徑。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，在醫(yī)保支付方式改革不斷深化的背景下，傳統(tǒng)監(jiān)管手段面臨數(shù)據(jù)真實(shí)性驗(yàn)證困難、全流程穿透能力不足等挑戰(zhàn)。而藥品追溯碼通過完整記錄藥品“生產(chǎn)-流通-銷售-使用”全鏈條數(shù)據(jù)，為破解這些難題提供了技術(shù)支撐。具體而言，監(jiān)管部門可依據(jù)追溯碼精準(zhǔn)核驗(yàn)每盒藥品的實(shí)際流通路徑與使用場(chǎng)景，有效識(shí)別超高編碼、診療不足等違規(guī)行為。這種基于真實(shí)追溯數(shù)據(jù)的監(jiān)管模式，不僅能遏制定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)用藥、替換藥品等手段套取醫(yī)?；穑€可對(duì)“藥販子”倒賣回流藥品等新型騙保行為形成精準(zhǔn)打擊。
值得關(guān)注的是，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年3月，國(guó)家醫(yī)保局已在全國(guó)部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項(xiàng)行動(dòng)。目前，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)篩查線索已經(jīng)陸續(xù)下發(fā)各地，從3月到12月底，將分三個(gè)階段，打擊一批違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥販子和職業(yè)騙保人，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)源頭治理，確保人民群眾用藥安全，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。
?大數(shù)據(jù)監(jiān)管：讓騙保行為“無處遁形”
國(guó)家醫(yī)保局指出，2025年將重點(diǎn)推進(jìn)大數(shù)據(jù)模型在基金監(jiān)管中的應(yīng)用，對(duì)串換藥品、空刷醫(yī)?？?、倒賣醫(yī)保藥品等行為開展精準(zhǔn)打擊。這一轉(zhuǎn)變的背后，是對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管痛點(diǎn)的深刻反思與技術(shù)創(chuàng)新帶來的破局機(jī)遇。
過去，醫(yī)保監(jiān)管主要依賴人工抽查、投訴舉報(bào)等被動(dòng)手段，難以應(yīng)對(duì)“票貨分離”“藥販子團(tuán)伙作案”等新型騙保手法。例如，一些不法分子通過偽造醫(yī)療票據(jù)、冒用他人醫(yī)?？鐓^(qū)域購(gòu)藥，形成隱蔽的黑色產(chǎn)業(yè)鏈。而大數(shù)據(jù)技術(shù)的引入，使監(jiān)管模式發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變。通過分析購(gòu)藥頻次、藥品類別、支付記錄等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“一人多卡”“突擊購(gòu)藥”等異常行為。追溯碼數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算、電子病歷等信息交叉比對(duì)后，更能發(fā)現(xiàn)“虛構(gòu)診療”“串換藥品”等隱蔽違規(guī)。
“大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被留存?！眹?guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝介紹，2024年醫(yī)保飛行檢查更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，如通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索，追回醫(yī)?；鸾?200萬元。此前，國(guó)家醫(yī)保局也公開介紹，2022年醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國(guó)42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。
而在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控方面，醫(yī)保部門依托智能監(jiān)控子系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。僅2022年，全國(guó)醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控子系統(tǒng)拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)38.5億元。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：嚴(yán)守“四不”紅線，落實(shí)主體責(zé)任?
“醫(yī)保部門加強(qiáng)藥品追溯碼監(jiān)管，既是維護(hù)廣大參保人用藥安全和合法權(quán)益的重大舉措，也是支持企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重大舉措。同時(shí)還可以幫助企業(yè)防止產(chǎn)品被假冒、打擊倒賣藥品黑色產(chǎn)業(yè)，維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益。藥品追溯碼應(yīng)用之后，藥品流通零售環(huán)節(jié)的回流、串換和空刷、假冒，將逐一徹底暴露在大數(shù)據(jù)面前，相關(guān)企業(yè)必須牢固樹立合法意識(shí)，大力加強(qiáng)員工培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕類似違法違規(guī)行為。”此前國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮在加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)中表示，并呼吁呼吁各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：一定不要有僥幸心理，要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范作業(yè)，認(rèn)真自查自糾，若有違規(guī)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)告并主動(dòng)退回涉及醫(yī)?；?分落實(shí)自我管理主體責(zé)任，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
而就在近日，國(guó)家醫(yī)保局再次向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)出警示：必須摒棄僥幸心理，嚴(yán)格落實(shí)“不空刷、不串換、不采購(gòu)(非法渠道藥品)、不銷售(非法渠道藥品)”的“四不”要求，做到“賣藥必掃碼，買藥請(qǐng)驗(yàn)碼”。
為了壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，各地醫(yī)保部門正通過“線上+線下”立體化監(jiān)管手段強(qiáng)化督導(dǎo)。在技術(shù)層面，各地在積極推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)追溯碼掃碼結(jié)算與進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)。該系統(tǒng)可自動(dòng)比對(duì)藥品出入庫(kù)記錄、處方信息和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)“無碼銷售”“一碼多用”等異常情況，將實(shí)時(shí)觸發(fā)預(yù)警并凍結(jié)相關(guān)醫(yī)保結(jié)算權(quán)限。某連鎖藥店負(fù)責(zé)人透露，門店每銷售一盒藥品都需完成“掃碼入庫(kù)-掃碼開方-掃碼結(jié)算”三重驗(yàn)證，系統(tǒng)自動(dòng)生成帶追溯碼的電子憑證作為醫(yī)保報(bào)銷依據(jù)。
除此之外，自查自糾與信用體系建設(shè)成為監(jiān)管重點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局要求機(jī)構(gòu)定期開展內(nèi)部審計(jì)，及時(shí)退回違規(guī)基金。2025年起，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系全面推行，違規(guī)機(jī)構(gòu)將被納入“黑名單”，面臨降低醫(yī)保結(jié)算比例、取消定點(diǎn)資格等聯(lián)合懲戒。在制度約束與技術(shù)賦能的雙重加持下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管正逐步構(gòu)建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的長(zhǎng)效治理格局。
醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎國(guó)計(jì)民生，不容絲毫懈怠。國(guó)家醫(yī)保局以“碼上監(jiān)管”為抓手，推動(dòng)基金監(jiān)管從“人防”轉(zhuǎn)向“技防”，從事后追責(zé)轉(zhuǎn)向全程防控。這一舉措既彰顯了國(guó)家醫(yī)保局守護(hù)群眾“看病錢”“救命錢”堅(jiān)定決心，更通過技術(shù)支撐、社會(huì)共治與長(zhǎng)效治理機(jī)制的協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建起“數(shù)據(jù)穿透監(jiān)管鏈、信用約束行為鏈、全民參與監(jiān)督鏈”的現(xiàn)代化治理體系。?
然而，技術(shù)手段并非萬能。筑牢醫(yī)?；鸢踩W(wǎng)，仍需多方同心協(xié)力：相關(guān)部門需持續(xù)完善法規(guī)、優(yōu)化技術(shù);醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須嚴(yán)守合規(guī)底線、主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任;公眾則應(yīng)積極參與監(jiān)督，共同抵制騙保行為。唯有如此，方能確保每一分“看病錢”“救命錢”都用在刀刃上，為14億人民的健康福祉保駕護(hù)航。
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