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商業(yè)健康險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。
自2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確了商業(yè)健康險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分后，商業(yè)健康險(xiǎn)的定位正逐漸清晰。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局亦頻頻在文件和表態(tài)中提及商業(yè)健康險(xiǎn)，并表示為其發(fā)展賦能。
高層重視、醫(yī)保賦能、需求增長(zhǎng)，商業(yè)保險(xiǎn)公司該如何抓住這一發(fā)展機(jī)遇?
醫(yī)保商保融合新模式
在近幾年商業(yè)健康險(xiǎn)的增長(zhǎng)中，醫(yī)療險(xiǎn)的增長(zhǎng)是主要引擎，這與醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)不無(wú)關(guān)系。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用突破9萬(wàn)億元，增速高于GDP(國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值)的增速;過(guò)去10年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用平均增速超過(guò)了10%。
醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)也意味著居民醫(yī)療消費(fèi)支出的增加。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，2023年，在9萬(wàn)億元的衛(wèi)生支出總費(fèi)用中，個(gè)人支出部分接近2.5萬(wàn)億元，占比達(dá)27.3%，這一比例比經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織國(guó)家高出了9—10個(gè)百分點(diǎn)。也正因?yàn)榇?，醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一就是降低個(gè)人支付比例。在這個(gè)過(guò)程中，商業(yè)健康險(xiǎn)被寄予厚望。
如何在國(guó)家有意強(qiáng)化商保補(bǔ)充定位中實(shí)現(xiàn)差異化競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展，并抓住當(dāng)下醫(yī)改釋放的新機(jī)遇，已經(jīng)成為商業(yè)健康險(xiǎn)的新命題。
人口老齡化不斷加劇，居民健康需求不斷增長(zhǎng)，亟需商業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)緩解壓力的醫(yī)保正在做出積極的賦能。
在去年底召開(kāi)的醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波曾表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢(shì)，積極賦能商業(yè)健康險(xiǎn)加快發(fā)展。
“在醫(yī)保局近期的幾項(xiàng)具體工作中，一些工作與商業(yè)健康險(xiǎn)有關(guān)。從政策文件的出臺(tái)，到召開(kāi)座談會(huì)推動(dòng)政策的落地，醫(yī)保局的執(zhí)行力非常強(qiáng)，也給健康險(xiǎn)行業(yè)帶來(lái)了想象空間?！毕嚓P(guān)業(yè)內(nèi)人士表示。
在數(shù)據(jù)共享推動(dòng)的過(guò)程中，醫(yī)保商保的一站式結(jié)算平臺(tái)也正在更多地區(qū)落地，繼上海、浙江等地后，山東省也在2025年1月初實(shí)現(xiàn)了市民健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一站式同步結(jié)算。
無(wú)疑，商業(yè)健康險(xiǎn)邁出了緊密銜接醫(yī)保的第一步。而政策制定上，國(guó)家醫(yī)保局也給予了更加具體的信號(hào)：在“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提到，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，這將使得商業(yè)健康險(xiǎn)的權(quán)利和義務(wù)邊界不斷明確。
多地試點(diǎn)新模式效果如何?
全國(guó)多地試點(diǎn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，患者無(wú)需墊付全部費(fèi)用。新模式如何有效減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提升結(jié)算效率?
投保商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院完成基本醫(yī)保支付和自付之后，還需要拿著各種票據(jù)，到保險(xiǎn)公司去理賠，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還得自己先墊錢。
不過(guò)，近兩年全國(guó)多地開(kāi)始推行醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)“一站式”平臺(tái)，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算、同步支付，不用再墊付全部的費(fèi)用。雖然目前接入這個(gè)平臺(tái)的商業(yè)保險(xiǎn)絕大部分還是當(dāng)?shù)氐钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)，品種還比較單一，但改革已經(jīng)邁出了第一步，以后有望逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。
目前試點(diǎn)地區(qū)的運(yùn)行效果如何?未來(lái)還有哪些進(jìn)一步推廣的可能性呢?
去年夏天，山東煙臺(tái)張女士的父親突發(fā)腦梗，做手術(shù)加住院十幾天，出院結(jié)算的時(shí)候一次性完成支付。
張女士看到單據(jù)才發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，為父親買的普惠醫(yī)療險(xiǎn)“健康?！币矆?bào)銷了一部分。
張女士：都忘了有這個(gè)保險(xiǎn)了，結(jié)果結(jié)算的時(shí)候一下就都結(jié)算完了。直接給我打出了兩個(gè)單子來(lái)。一個(gè)是基本醫(yī)保的結(jié)算單，然后一個(gè)就是健康保結(jié)算單，我自己看單子才看出來(lái)有健康保的。整個(gè)花了7萬(wàn)多塊錢，醫(yī)保結(jié)算了一些，然后健康保又直接結(jié)算了一些，自付2萬(wàn)就行了。
這樣“順暢無(wú)感”的結(jié)算和支付，源自基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化同步結(jié)算。山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處副處長(zhǎng)王守平說(shuō)，通過(guò)優(yōu)化簡(jiǎn)化投保流程，用戶只需在平臺(tái)上填寫(xiě)相關(guān)信息，就能快速完成投保操作和使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)，實(shí)現(xiàn)“一鍵投?！薄６@背后，用戶在基本醫(yī)保系統(tǒng)的個(gè)人信息如何安全地與商業(yè)保險(xiǎn)公司共享，也需要嚴(yán)格的機(jī)制：經(jīng)過(guò)老百姓同意的時(shí)候，就可以把他基本醫(yī)保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經(jīng)參保人授權(quán)同意把他的數(shù)據(jù)，也僅僅是他的數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)地傳遞給商保公司，這里面要用到一些區(qū)塊鏈的技術(shù)，就是可信的傳遞。保險(xiǎn)公司就可以以此作為一個(gè)佐證，這個(gè)人參保了，是可信的數(shù)據(jù)。
而在理賠環(huán)節(jié)，就要打破醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，平臺(tái)能夠自動(dòng)識(shí)別并計(jì)算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的賠付金額，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和普惠醫(yī)療險(xiǎn)一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。但這套系統(tǒng)的設(shè)計(jì)并不簡(jiǎn)單，以山東為例，16個(gè)地級(jí)市的基本醫(yī)保政策各有不同，與之銜接的普惠醫(yī)療險(xiǎn)也存在差異，需要在一個(gè)平臺(tái)上兼容。
山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)處副處長(zhǎng) 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且還要準(zhǔn)確無(wú)誤地通過(guò)系統(tǒng)的一個(gè)設(shè)計(jì)，把這個(gè)業(yè)務(wù)給支撐起來(lái)。為了做這個(gè)事，我們還專門出臺(tái)了一個(gè)技術(shù)上的規(guī)范，就是每一個(gè)環(huán)節(jié)之間該怎么銜接。從2022年就開(kāi)始啟動(dòng)了，歷時(shí)兩年逐步打磨，逐步完善。
山東省在2022年發(fā)布實(shí)施了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。截至2024年，已一站式結(jié)算3018.4萬(wàn)筆、14.32億元，惠及553.99萬(wàn)參保人。目前，廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險(xiǎn)絕大多數(shù)和山東一樣，是當(dāng)?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)。王守平介紹，山東還將醫(yī)療救助對(duì)象和部分大企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也納入“一站式”服務(wù)平臺(tái)。而在上海，去年9月上線試點(diǎn)的“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算服務(wù)平臺(tái)，有12家三甲醫(yī)院和2家商業(yè)健康險(xiǎn)公司參與，接入兩款商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至12月初，簽約授權(quán)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。
國(guó)家醫(yī)保局表示，正在推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開(kāi)展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。山東省醫(yī)保局表示，在“一站式”服務(wù)中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保平臺(tái)與商保平臺(tái)數(shù)據(jù)的可信共享，促進(jìn)了商保與基本醫(yī)保良性互動(dòng)，將為后續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品政策、引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展提供技術(shù)保障。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，以普惠醫(yī)療險(xiǎn)為試點(diǎn)的開(kāi)端，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的同步還需要突破更多瓶頸。
南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任 朱銘來(lái)：惠民保只是一個(gè)抓手，是社商合作的試點(diǎn)，但是它不是最終的產(chǎn)品，最終的體系是一定要讓整個(gè)的商業(yè)保險(xiǎn)跟社保融到一起。基本醫(yī)保是說(shuō)一個(gè)系統(tǒng)一根線，全市的醫(yī)院都接進(jìn)去了，但是如果說(shuō)200家保險(xiǎn)公司，要分別去跟醫(yī)院去接這根線，還要跟基本醫(yī)保統(tǒng)到一塊，實(shí)際上是有些困難的，這也是我們打算下一步要攻破的一個(gè)瓶頸。
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