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“我按時交醫(yī)保，為什么做手術(shù)還要自己掏好幾萬?”
“明明說是能報銷的藥，結(jié)算時怎么還要自費(fèi)?”
“家里老人有慢性病，每年治病費(fèi)用壓得喘不過氣，醫(yī)保能再多報點(diǎn)嗎?”
“醫(yī)生開的藥明明在醫(yī)保目錄里，結(jié)算時卻說超了報銷限額是為什么呢?”
“檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)都報了，為什么蛋白針還是那么貴呀?”
“年年交醫(yī)保，年年政策變，我們老百姓到底看不懂?！?
……
由于醫(yī)保專業(yè)性較強(qiáng)，且近年來新政策頻頻出臺，參保人往往無法完全理解?；颊哧P(guān)于醫(yī)保報銷的每一次發(fā)問，都需要醫(yī)保工作者透過這些問題、直視其背后真實的焦慮與困惑。其實醫(yī)保報銷相關(guān)的醫(yī)保待遇保障有著明確規(guī)定和多重考量。在此，筆者針對大家最關(guān)心的醫(yī)保報銷問題嘗試解答“我國醫(yī)保報銷是如何規(guī)定的?有何依據(jù)?”，以及“能不能給慢性病患者和低收入群體更大的保障?”
我國醫(yī)保報銷是如何規(guī)定的?有何依據(jù)?
醫(yī)保報銷的影響因素有很多，例如是否是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、報銷范圍、報銷比例、起付線和封頂線等等，但報銷規(guī)則很明確。計算醫(yī)保報銷金額時，通常的公式是：報銷金額=(醫(yī)療費(fèi)用總額-自費(fèi)部分-起付線)×報銷比例。自費(fèi)部分包括不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目等費(fèi)用;起付線則是指在醫(yī)保報銷前，個人需要先自行承擔(dān)的一定金額。
其中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，即我們平時所說的“兩定機(jī)構(gòu)”，近年來，為方便參保人看病就醫(yī)，我國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐漸擴(kuò)大規(guī)模，已超過90萬家，各地“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”和“15分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”富有成效。
(1)為什么要設(shè)置起付線和封頂線機(jī)制?
“中國醫(yī)療保險”后臺經(jīng)常會收到讀者反饋建議取消起付線，筆者想針對起付線和封頂線機(jī)制的必要性和大家做簡單探討。起付線是要求參保人自付一定金額后才能開始報銷，即“報銷門檻”，而封頂線則是報銷的最高限額，超過部分不再報銷。我國設(shè)置此機(jī)制的主要原因包括：
控制道德風(fēng)險(過度醫(yī)療)。
起付線要求參保人自付一定金額后才能報銷，可減少不必要的醫(yī)療需求(如輕微癥狀頻繁就醫(yī))，將有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先用在更需要的地方。而封頂線通過限制高額報銷，避免少數(shù)高成本病例過度消耗醫(yī)?；穑_保多數(shù)人的基本保障。
維持醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。
醫(yī)保報銷待遇的大前提即是“醫(yī)?；鹂傤~有限”這一客觀事實，起付線和封頂線有助于平衡收支，防止因過度報銷導(dǎo)致基金赤字。
改善就診結(jié)構(gòu)。
我國就診結(jié)構(gòu)有一“怪象”——呈現(xiàn)倒三角形，盡管近年來衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、藥監(jiān)部門通過諸多措施改善了就診結(jié)構(gòu)，但根據(jù)《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)10%的三級醫(yī)院(2023年為3855家)，承擔(dān)了全國27.5%的門診量和近50%的住院服務(wù)。醫(yī)保部門通過不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化起付線(如基層醫(yī)院起付線更低)，引導(dǎo)患者“小病在鄉(xiāng)村解決、常見病多發(fā)病在市縣解決”，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
促進(jìn)社會公平。
封頂線可避免高收入群體過度占用公共資源，而低收入人群可通過醫(yī)療救助等補(bǔ)充政策獲得支持，發(fā)揮醫(yī)保的再分配效應(yīng)。
(2)報銷范圍有何依據(jù)?納入醫(yī)保報銷范圍的規(guī)則和條件是什么?
在醫(yī)療保障體系中，依規(guī)納入醫(yī)保報銷是廣大民眾關(guān)心的重要問題。醫(yī)保報銷的納入并非隨意而定，而是有著一系列明確的規(guī)則和特定的條件。
關(guān)于基本醫(yī)保的報銷范圍，《中華人民共和國社會保險法》(2011年)第三章第二十八條明確“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付?！?
藥品中，甲類藥品全額納入醫(yī)保支付，按比例報銷;療效明確、價格較高的乙類藥品需參保人自付一定比例(如10%-30%)后按比例報銷;丙類藥品目錄也是當(dāng)前的熱點(diǎn)，作用是“引導(dǎo)商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入”。注意，基本醫(yī)保對丙類目錄藥品不予報銷。
藥品納入條件，即國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，需要滿足臨床必需、安全有效、價格合理、符合醫(yī)保基金承受能力這四個基本條件。查詢藥品目錄的方式可參考“中國醫(yī)療保險”近期發(fā)布的文章：《收藏 | 哪些醫(yī)療費(fèi)用能報銷?國家醫(yī)保藥品目錄哪里能查到?》
診療項目納入的有手術(shù)、放射治療、血液透析等治療性項目;CT、核磁共振(MRI)、常規(guī)化驗等檢查檢驗項目(部分高價檢查可能限條件報銷);部分物理治療、康復(fù)訓(xùn)練(如腦卒中后康復(fù))等康復(fù)項目。需要注意的是，美容整形、非疾病矯形(如牙齒正畸)、健康體檢等診療項目并不包含在內(nèi)。
醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入有普通病房住院床位費(fèi)、基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用、符合條件的急診搶救費(fèi)，VIP病房、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、膳食費(fèi)等不包含在內(nèi)。
(3)報銷比例有何依據(jù)?
報銷比例的測算和確定的本質(zhì)是在有限資源下尋求最優(yōu)解。醫(yī)保報銷比例的計算并非簡單的統(tǒng)一數(shù)值，而是受到多種因素的影響，包括政策優(yōu)先級、醫(yī)療服務(wù)類型、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。如醫(yī)保要防止因病致貧，所以尿毒癥血液透析、器官移植抗排異治療等高費(fèi)用疾病傾斜，防止因病致貧。再如，疾病譜變化后我國慢性病負(fù)擔(dān)依然持續(xù)增加，并很可能繼續(xù)呈增長態(tài)勢，為減輕慢性病患者長期負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門出臺一系列門診慢性病政策。
技術(shù)上，各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保報銷比例經(jīng)過嚴(yán)密的精算模型、歷史數(shù)據(jù)分析和政策模擬;同時，價值上，還需要權(quán)衡效率和公平。
效果來看，根據(jù)《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例84.6%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為83.5%、87.4%、89.4%;居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%。
筆者想說，在世界范圍內(nèi)，上述的成本分擔(dān)機(jī)制是普遍存在的，只是由于各國社會經(jīng)濟(jì)條件和政策優(yōu)先級差異，具體形式可能存在不同，但無論采用何種形式，核心是在保障可及性、控制成本、維護(hù)公平之間找到動態(tài)平衡。
“能不能給老年人和低收入人群以更大的醫(yī)保保障”?
我國區(qū)域發(fā)展不平衡問題是普遍存在的，且醫(yī)療資源在區(qū)域間和城鄉(xiāng)間都存在著配置不均衡的客觀問題，部分參保人，尤其是需要長期治療的慢病群體和低收入群體對醫(yī)保報銷提出了更高需求。其實，近年來，醫(yī)保體系對慢性病患者和低收入人群有著越來越多的保障措施。
(1)醫(yī)療救助制度
醫(yī)療救助是我國醫(yī)療保障體系中起托底作用的制度安排，用來保障醫(yī)療救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從2003、2005年分別在農(nóng)村、城市開展試點(diǎn)以來，已有20年時間。20年來，救助規(guī)模更大、救助水平更高、救助范圍更廣、服務(wù)能力更強(qiáng)。
救助規(guī)模更大。
救助對象從最初的低保對象、特困人員，延伸至低保邊緣家庭成員、防返貧監(jiān)測對象、剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者(因病致貧重病患者)。
救助總?cè)舜螐?005年的969萬人次，增長至2023年的2.5億人次，增長約25倍，特別是2018年以來，按照中央部署，醫(yī)療救助把建檔立卡貧困人口、防返貧監(jiān)測對象納入保障范圍，救助人次從2017年的9100萬人次增長到2.5億人次，6年增長近2倍。
救助水平更高。
國家醫(yī)保醫(yī)療救助制度在完善過程中，根據(jù)救助對象家庭困難程度，分類細(xì)化了救助標(biāo)準(zhǔn)。目前，多數(shù)地區(qū)取消了低保對象、特困人員的起付線，提高了救助比例、封頂線，救助水平進(jìn)一步提高。2005年到2023年，醫(yī)療救助資金支出從13.8億元增長到745億元，增長約54倍，漲幅遠(yuǎn)高于救助人次。
救助范圍更廣。
醫(yī)療救助逐步向大病慢病患者傾斜，從原有住院和門診項目分設(shè)、資金分別管理，調(diào)整為資金共同使用。
服務(wù)能力更強(qiáng)。
醫(yī)保部門建立高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者預(yù)警監(jiān)測機(jī)制，積極提高醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，力爭早一天發(fā)現(xiàn)困難群眾、早一點(diǎn)落實救助待遇。
同時，為精準(zhǔn)落實醫(yī)療救助政策，2024年11月7日，國家醫(yī)保局、民政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助對象信息共享工作的通知》，針對醫(yī)療救助信息共享管理、待遇享受時限、健全信息共享工作機(jī)制等方面，提出了明確要求。
另外，在同步結(jié)算方面，醫(yī)保部門在保障安全的前提下，積極探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算。
(2)慢性病患者門診保障
針對困擾群眾的一些需要長期服藥、需要經(jīng)常門診的慢性病患者，醫(yī)保有相應(yīng)的報銷政策，全方面減輕患者的負(fù)擔(dān)。
近年來，越來越多的慢性特殊疾病被納入醫(yī)保保障范圍，全國多地已將慢特病種類增加至60種，涵蓋了尿毒癥透析治療、惡性腫瘤門診放化療、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害、高血壓病(Ⅱ級及以上)等多種重大疾病。
特別是在慢特病的管理和報銷方面，政策持續(xù)發(fā)力，不斷拓寬保障范圍，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。截至目前，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。
筆者在此提醒大家需注意，(1)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每種疾病都有嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓的認(rèn)定不僅僅是血壓高，還要有心、腦、腎等并發(fā)癥才符合條件。(2)異地就醫(yī)：如果需要進(jìn)行異地就醫(yī)，需要先辦理異地就醫(yī)備案，并在選定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。
不可否認(rèn)的是醫(yī)保待遇保障的力度受到多重因素影響，既有制度設(shè)計的現(xiàn)實約束，也有政策執(zhí)行中的挑戰(zhàn)。例如老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的壓力、基金結(jié)余區(qū)域失衡、基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t限制、公平性和效率之間的權(quán)衡、人口流動與遷移、衛(wèi)生資源配置區(qū)域間和城鄉(xiāng)間的不均衡等等都是客觀存在的事實。
基于上述客觀事實，為提升我國居民保障水平，包括醫(yī)保部門在內(nèi)的多部門一同發(fā)力，增加財政投入的同時，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保守護(hù)醫(yī)?；稹⑼ㄟ^集采和談判降低患者和基金負(fù)擔(dān)、通過醫(yī)保支付方式改革提升醫(yī)?；鹗褂眯?、完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系等等。
近年來，隨著國家醫(yī)療保障體系的不斷完善和優(yōu)化，為廣大患者提供了越來越多的便利與實惠。未來隨著老齡化加深和經(jīng)濟(jì)水平提高，中國或逐步向“精準(zhǔn)福利”模式過渡，但短期內(nèi)仍需在福利提升與制度可持續(xù)性間謹(jǐn)慎權(quán)衡。但無論如何選擇，始終向著“努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂”的目標(biāo)前進(jìn)。
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