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在這個(gè)信息爆炸的時(shí)代，每一盒藥品都擁有了屬于自己的“身份證”——藥品追溯碼，而大數(shù)據(jù)技術(shù)則如同一位無形的“監(jiān)管者”，默默守護(hù)著醫(yī)?；鸬拿恳环皱X。隨著國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息化建設(shè)的持續(xù)加強(qiáng)，特別是“智慧醫(yī)保”戰(zhàn)略的深入實(shí)施，以及藥品追溯碼的全面推廣和大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，守護(hù)百姓健康、捍衛(wèi)醫(yī)保基金安全的新紀(jì)元正在開啟。
追溯碼：為藥品安全和醫(yī)保基金監(jiān)管上“鎖”
想象一下，當(dāng)你從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買一盒藥品時(shí)，只需輕輕一掃包裝上的追溯碼，這盒藥品從生產(chǎn)源頭到銷售終端的“前世今生”便一目了然。這不是科幻電影中的場景，而是現(xiàn)實(shí)生活中正在發(fā)生的真實(shí)故事。藥品追溯碼，這個(gè)看似簡單的電子標(biāo)識(shí)，正悄然改變著藥品行業(yè)的生態(tài)，為藥品安全筑起了一道堅(jiān)實(shí)的防線。
國家醫(yī)保局明確提出，到2024年底，所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須落實(shí)“藥品追溯碼”應(yīng)用，2025年7月1日前實(shí)現(xiàn)“藥品追溯碼”應(yīng)掃盡掃，流程覆蓋率達(dá)100%。這一舉措意味著，每一盒在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售的藥品，都將被納入藥品追溯體系，其流向、庫存、銷售等信息都將被實(shí)時(shí)記錄、監(jiān)控。
對(duì)于消費(fèi)者而言，藥品追溯碼的應(yīng)用無疑是一顆“定心丸”。通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP的“藥品追溯信息查詢”模塊，消費(fèi)者可以輕松查詢到通過醫(yī)保結(jié)算的部分藥品的追溯信息，包括藥品名稱、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、有效期等關(guān)鍵信息，從而確保所購藥品的安全性和有效性。
而對(duì)于醫(yī)保部門來說，藥品追溯碼則是一把“利劍”。通過追溯碼，醫(yī)保部門可以實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品的流向，有效防止倒賣回流藥、串換藥品等違法違規(guī)行為的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)保部門可以迅速鎖定問題源頭，采取相應(yīng)措施，確保醫(yī)保基金的安全。
此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在加強(qiáng)藥品追溯碼醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)用懇談活動(dòng)中也表示，“醫(yī)保部門加強(qiáng)藥品追溯碼監(jiān)管，既是維護(hù)廣大參保人用藥安全和合法權(quán)益的重大舉措，也是支持企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重大舉措。同時(shí)還可以幫助企業(yè)防止產(chǎn)品被假冒、打擊倒賣藥品黑色產(chǎn)業(yè)，維護(hù)企業(yè)合法權(quán)益。藥品追溯碼應(yīng)用之后，藥品流通零售環(huán)節(jié)的回流、串換和空刷、假冒，將逐一徹底暴露在大數(shù)據(jù)面前，相關(guān)企業(yè)必須牢固樹立合法意識(shí)，大力加強(qiáng)員工培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕類似違法違規(guī)行為。”
而在此前，國家醫(yī)保局發(fā)文也再次呼吁各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：一定不要有僥幸心理，要加強(qiáng)教育培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范作業(yè)，認(rèn)真自查自糾，若有違規(guī)及時(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門報(bào)告并主動(dòng)退回涉及醫(yī)?；?。充分落實(shí)自我管理主體責(zé)任，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。
與此同時(shí)，為了支撐藥品追溯碼的全面推廣，國家醫(yī)保局還建立了追溯碼、醫(yī)保編碼和商品碼的“三碼合一”映射庫，以及大、中、小包裝追溯碼的級(jí)聯(lián)映射庫和各類追溯碼的識(shí)別庫。這些數(shù)據(jù)庫的建立，不僅降低了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和生產(chǎn)、流通企業(yè)的掃碼工作強(qiáng)度，還實(shí)現(xiàn)了掃碼入庫出庫工作的高效、便捷。
值得關(guān)注的是，在業(yè)內(nèi)人士看來，藥品追溯碼的應(yīng)用為醫(yī)保部門提供了一個(gè)全新的監(jiān)管數(shù)據(jù)維度。一位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士表示，“比如支付方式改革之下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題有望通過追溯碼獲得新的破解方法。簡單來說就是，通過追溯碼，監(jiān)管部門可以追蹤藥品從生產(chǎn)到銷售的全過程，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。這種真實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，使得監(jiān)管部門能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別和分析醫(yī)保支付中的問題，如超高編碼、診療不足、專項(xiàng)費(fèi)用以低標(biāo)準(zhǔn)入院以及掛床等違規(guī)行為?！?
大數(shù)據(jù)技術(shù)：讓監(jiān)管“無死角”
如果說藥品追溯碼為藥品安全上了一把“鎖”，那么大數(shù)據(jù)技術(shù)則是一把“鑰匙”，能夠打開隱藏在數(shù)據(jù)背后的秘密，讓監(jiān)管“無死角”。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用正逐步成為打擊欺詐騙保行為的新利器。
通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，醫(yī)保部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品銷售數(shù)據(jù)等進(jìn)行深度挖掘和分析。這些看似零散的數(shù)據(jù)，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的加持下，能夠形成一張龐大的“數(shù)據(jù)網(wǎng)”，揭示出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營的規(guī)律和趨勢，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑行為。
值得的注意的是，2022年開始，國家醫(yī)保局就依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。通過各類大數(shù)據(jù)模型，篩查出一系列可疑線索，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)精準(zhǔn)打擊。
“大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被留存。”國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，2024年醫(yī)保飛行檢查更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，如通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索，追回醫(yī)?；鸾?200萬元。
此前，國家醫(yī)保局也公開介紹，2022年醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時(shí)間就完成對(duì)全國42萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近38億條海量數(shù)據(jù)篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。
而在醫(yī)保智能審核和監(jiān)控方面，醫(yī)保部門依托智能監(jiān)控子系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。2022年，全國醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控子系統(tǒng)拒付和追回醫(yī)保資金達(dá)38.5億元。
可見，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用不僅提高了監(jiān)管的效率和準(zhǔn)確性，還降低了監(jiān)管成本。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式往往需要大量的人力、物力和時(shí)間投入，而大數(shù)據(jù)技術(shù)則能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營的實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警，讓監(jiān)管更加精準(zhǔn)、高效。
強(qiáng)化監(jiān)管措施：織密醫(yī)保基金“安全網(wǎng)”
藥品追溯碼和大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用只是醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入新紀(jì)元開啟的初步探索，為了構(gòu)建更加高效、智能、精準(zhǔn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸬陌踩c高效運(yùn)行，國家醫(yī)保局還采取了一系列強(qiáng)化監(jiān)管的措施，進(jìn)一步織密了醫(yī)?；鸬摹鞍踩W(wǎng)”。
一方面，國家醫(yī)保局加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查。通過定期或不定期的現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的運(yùn)營情況進(jìn)行全面摸底，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。同時(shí)，針對(duì)群眾反映強(qiáng)烈、問題突出的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。從國家醫(yī)保局獲悉，2024年1月至11月，全國各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金242.3億元。2024年9月前，醫(yī)保飛行檢查就已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，數(shù)量超過此前5年總和。
另一方面是建立多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。國家醫(yī)保局加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，共同打擊欺詐騙保行為，比如2024年4月，國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布的《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，明確了專項(xiàng)整治工作的指導(dǎo)思想、工作重點(diǎn)、部門職責(zé)分工、工作舉措和工作要求;5月，國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、國家市場監(jiān)管總局等14部門印發(fā)《2024年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，通知指出，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢.....通過跨部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法等方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全鏈條監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂谩?
此外，國家醫(yī)保局還積極推動(dòng)社會(huì)共治，鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。2024年11月1日，國家醫(yī)保局在京召開醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督暨舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)大會(huì)，會(huì)議公布了國家醫(yī)保局首次聘任的醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員名單，并為到會(huì)代表頒發(fā)了聘書。據(jù)悉，此次會(huì)議共有40名社會(huì)監(jiān)督員代表受聘，共同為醫(yī)?；鸢踩ｑ{護(hù)航。會(huì)議還為6名在維護(hù)醫(yī)保基金安全方面作出貢獻(xiàn)的舉報(bào)人現(xiàn)場頒發(fā)獎(jiǎng)金共計(jì)72.14萬元。國家醫(yī)保局通過設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、開展宣傳活動(dòng)等方式，提高群眾對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的認(rèn)識(shí)和參與度，讓群眾成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“眼睛”和“耳朵”，共同守護(hù)醫(yī)保基金的安全。
醫(yī)?；鸱€(wěn)定運(yùn)行是13億多參保人享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)。蠶食醫(yī)?；?，損害的是每個(gè)參保人的利益。毋庸置疑，隨著藥品追溯碼的全面普及與大數(shù)據(jù)技術(shù)的深度應(yīng)用，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管正步入一個(gè)前所未有的智慧化、精準(zhǔn)化時(shí)代，這不僅是對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管模式的一次革新，更是對(duì)人民群眾健康權(quán)益的堅(jiān)實(shí)保障。
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