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2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作召開，對2024年醫(yī)保工作進行總結和新一年的工作部署。其中，在2025年醫(yī)保工作安排中明確多項措施支持商保發(fā)展。包括：健全多層次醫(yī)療保障體系、順應人民群眾新期待優(yōu)化、醫(yī)保支付機制、強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買以及引導創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)等措施，為商保提供了更多的發(fā)展空間和市場機會。
1.健全多層次醫(yī)療保障體系
完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負功能，并積極支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保差異化發(fā)展。這意味著商業(yè)健康保險在構建多元化的醫(yī)療保障體系中將扮演更加重要的角色。
2.持續(xù)賦能群眾健康
鼓勵支持商保機構開發(fā)商業(yè)性長期護理保險產(chǎn)品，并鞏固擴大生育保險覆蓋面，鼓勵將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
3.優(yōu)化醫(yī)保支付機制
探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結算，為商業(yè)保險機構提供了更加便捷的結算方式。
4.賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展
探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康險及時將創(chuàng)新藥納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商保。
5.強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買
加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)投入。醫(yī)保部門將探索在數(shù)據(jù)共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平作。
多層次醫(yī)療保障體系政策回顧
2020年，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，立足"?；?的定位，明確構建以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。
下圖為多層次醫(yī)療保障體系構成圖表：
醫(yī)保商保"總對總"已實現(xiàn)對接
10月28日，中國銀行保險信息技術管理有限公司于當日開展全國醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務培訓交流會，保險行業(yè)300余人參加了會議，宣告醫(yī)保商保信息平臺"總對總"實現(xiàn)對接，下一步，將在金融監(jiān)管總局的指導下，以客戶信息授權為前提，分批次推動行業(yè)開展醫(yī)保信息共享平臺的應用。
意義：標志著商保在獲取完整準確的醫(yī)療信息方面邁出了實質性的一步。
基本醫(yī)療保險
國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定
政策執(zhí)行范圍：全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革
改革原則：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應
參保范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工
籌資模式：由用人單位和職工雙方共同負擔
基金管理：實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合
國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見
政策執(zhí)行范圍：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險
改革原則：立足城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇
覆蓋范圍：現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員
籌資模式：實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助(動態(tài)調(diào)整)
基金管理：社會統(tǒng)籌
大病保險
大病保險制度運行機制可以簡單概括為"基本醫(yī)保報銷封頂線以上的二次報銷"。這意味著，當參保人員因大病產(chǎn)生的醫(yī)療費用超出基本醫(yī)療保險的支付限額后，大病保險會對此部分費用進行進一步的報銷。但因為各地區(qū)的統(tǒng)籌層次不一致、大病保險籌資能力強弱和管理方式不同，具體的報銷還會因為人員類型(特困人員、低保對象、返貧致貧人員、孤兒、救助對象等)、就診地域(市內(nèi)、市外、省內(nèi)、省外)、醫(yī)院類型(按縣級、市級、省級或一級、二級、三級)等條件產(chǎn)生差異。(目前大部分地區(qū)已經(jīng)取消最高支付限額)
我國基本醫(yī)保參保水平相對穩(wěn)定，但隨著籌資標準逐年提高，需進一步重點考慮如何提高居民參保人群粘性度
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)增長相對穩(wěn)定，可能與城鎮(zhèn)就業(yè)人口的增加，以及國家對職工醫(yī)保的持續(xù)投入和政策支持有關。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)的下降則可能與多種因素有關，包括人口老齡化、部分居民轉向職工醫(yī)保、以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制和保障水平相對較低等。同時，隨著城鎮(zhèn)化進程的加快，一些農(nóng)村居民可能已經(jīng)轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民，從而影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)。
總體來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)步增長，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)有所下降。這反映了我國醫(yī)保制度在不同群體中的覆蓋情況和發(fā)展趨勢，同時也提示政策制定者需要關注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保激勵和保障水平，以實現(xiàn)更廣泛的醫(yī)療保障覆蓋。
2023年末商保整體市場規(guī)模超過9000億，較10年前相比增長超7倍多
根據(jù)金融監(jiān)督管理總局公開統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理，保險業(yè)經(jīng)營數(shù)據(jù)主要分為財產(chǎn)險和人身險兩大塊，人身險又細分為壽險、健康險和人身意外傷害險。由下圖趨勢可以看出，2015年-2020年期間健康險增長速度勢頭強硬，2020年后連續(xù)4年增長趨于平穩(wěn)。
總結：通過商保目錄助推"醫(yī)藥險"融合發(fā)展，打通深度合作的通道，滿足生態(tài)各方創(chuàng)新發(fā)展訴求。
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