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正所謂“一分部署、九分落實”，醫(yī)療保障經(jīng)辦服務是連接國家醫(yī)保政策與億萬參保群眾、廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)的“最后一公里”，直接決定著政策落地的“溫度”和“速度”，是醫(yī)?；菝窭笳呗涞氐年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。當前，隨著醫(yī)保改革不斷深化，利益相關(guān)方對經(jīng)辦服務的便捷性、精準性提出了越來越高的要求，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務能力已成為推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重中之重。
為深入貫徹黨的二十屆三中全會精神和習近平總書記“7·29”重要指示精神，推進“強黨建、守底線、嚴整治，打造政治可靠、本領高強、作風過硬的醫(yī)保鐵軍”專項行動，全面提升全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)整體服務能力和服務水平，國家醫(yī)保局醫(yī)保中心(以下簡稱“國家醫(yī)保中心”)指導開展“一幫一、一對紅”結(jié)對活動。
以需求為導向，以優(yōu)勢互補為基礎，實現(xiàn)供需精準對接
國家醫(yī)保中心前期在全國范圍內(nèi)征集“一幫一、一對紅”業(yè)務供需清單，“供給”清單和“需求”清單業(yè)務內(nèi)容具體，將結(jié)對工作落實落細。清單涵蓋醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理、醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算、支付方式改革、生育保險經(jīng)辦、醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)智賦能和平臺應用、長期護理保險經(jīng)辦、兩定機構(gòu)協(xié)議管理、經(jīng)辦審核和核查、智能審核、醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理、異地就醫(yī)結(jié)算管理、參保管理等業(yè)務類型。
同時，“供給”地區(qū)的輸出形式多樣，從理論到實踐、從人員到設備，提供實實在在的暖心幫助。輸出形式不僅包括傳統(tǒng)的提供材料、開展培訓和業(yè)務交流，還有幫助進行信息化改造、現(xiàn)場辦公、分享具體規(guī)則等等。
國家醫(yī)保中心依據(jù)區(qū)域發(fā)展水平、需求緊急程度、改革經(jīng)驗成效、供需匹配度等因素，重點圍繞共性需求業(yè)務，指導部分地方精準對接供需，針對20個業(yè)務類型組成20個“對子”，并計劃2025年在全國結(jié)成至少50個“對子”。
并且，考慮到省際間發(fā)展的差異性和交流的有限性，國家醫(yī)保中心鼓勵跨省結(jié)對，支持先進地區(qū)與后發(fā)地區(qū)、改革試點地區(qū)與經(jīng)驗需求地區(qū)結(jié)對，這項活動突破地域限制，搭建起全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)互幫互學、共建共享的新平臺。通過先進幫后進的方式，推動全國醫(yī)保經(jīng)辦服務向標準化、規(guī)范化、便利化邁進。
跨域聯(lián)動強經(jīng)辦、優(yōu)勢互補促提升，地方實踐亮點紛呈
“安徽-湖北”即時結(jié)算速突破：技術(shù)共享+實地互鑒，打造省際協(xié)作樣板
安徽與湖北兩省醫(yī)保部門圍繞醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算等重點改革任務開展深度協(xié)作。雙方通過精準對接需求，共同確定12項合作項目，其中安徽重點輸出即時結(jié)算改革等7個項目，湖北則分享生育費用結(jié)算等5個項目。在具體實施過程中，湖北組織業(yè)務骨干赴安徽實地調(diào)研，深入醫(yī)院現(xiàn)場觀摩即時結(jié)算全流程操作，安徽則分享《即時結(jié)算功能建設技術(shù)指引》等技術(shù)文檔，為湖北改革提供全方位支持。
同時，湖北省本級與安徽省宣城市創(chuàng)新共建機制，建立“需求清單+資源清單”雙臺賬，共享生育政策等全套政策文件、操作指南，確保落地成效。
“廣東/廣州-新疆喀什”協(xié)議管理結(jié)對：精準施策+雙向共贏，提升協(xié)議管理規(guī)范水平
廣東省、廣州市與新疆喀什地區(qū)醫(yī)保部門建立“需求導向、精準匹配”的協(xié)作機制。通過召開視頻啟動會，深入了解喀什地區(qū)在協(xié)議管理中的實際需求，重點圍繞協(xié)議內(nèi)容完善、日常管理規(guī)范、信息化建設等方面開展結(jié)對。具體采取三項措施：一是組織實地調(diào)研和互學互幫，喀什選派工作人員赴廣東跟班學習;二是協(xié)同完善協(xié)議內(nèi)容，重點關(guān)注醫(yī)療服務、信息系統(tǒng)建設、費用結(jié)算、違約處理等關(guān)鍵條款;三是推動數(shù)智賦能，依托國家醫(yī)保信息平臺探索醫(yī)保電子簽約管理等。同步開展聯(lián)合黨建活動，實現(xiàn)“黨建+業(yè)務”雙融雙促。下一步，廣東與喀什醫(yī)保部門將建立長期會商機制，拓展合作領域，注重工作實效，持續(xù)深化結(jié)對工作。
“遼寧沈陽-陜西寶雞”智慧經(jīng)辦賦能：數(shù)據(jù)共享+終端賦能，共創(chuàng)“一機同辦”服務模式
沈陽市與寶雞市醫(yī)保部門建立“需求導向、技術(shù)賦能”的協(xié)作機制。通過“雙組長專班對接”，精準錨定寶雞市在醫(yī)保自助服務終端建設方面的需求，重點圍繞“一機同辦”多功能查詢服務開展結(jié)對學習。具體實施三項舉措：一是數(shù)據(jù)接口共享，開放沈陽市對接9個政務部門376項數(shù)據(jù)的成熟經(jīng)驗;二是技術(shù)文檔支持，提供自助終端硬件優(yōu)化方案及引導式界面設計規(guī)范;三是分步實施路徑，明確“系統(tǒng)適配-場景建設-業(yè)務聯(lián)辦”的三步走計劃，預計2025年6月底前完成落地。同步建立“線上協(xié)調(diào)+線下對接”的雙軌溝通機制，確保技術(shù)難題實時解決。
“浙江杭州-甘肅積石山”智能審核結(jié)對：規(guī)則共建+全流程監(jiān)管，共筑醫(yī)?；鸢踩谰€
杭州市與積石山縣醫(yī)保部門圍繞醫(yī)保智能審核建立“三階段”精準結(jié)對互學機制，重點圍繞智能審核體系建設開展深度協(xié)作。在黨建引領下，成立由分管領導、技術(shù)人員、審核專家等組成的專項小組，實施“一對一”指導。分三階段推進：4-5月完成需求對接和工作方案制定;5-7月重點協(xié)助完善《醫(yī)藥費用審核工作流程》等標準規(guī)范，移植浙江省審核規(guī)則庫建設經(jīng)驗，并分享杭州“事前提醒”功能，逐步實現(xiàn)審核關(guān)口“由后至前”;7-9月通過人才交流、疑難問題討論機制建設等方式提升精細化管理水平。
“重慶-貴州貴陽”經(jīng)辦內(nèi)控管理：制度共建+智慧監(jiān)管，共筑醫(yī)保經(jīng)辦安全屏障
重慶市與貴陽市以打造“醫(yī)保鐵軍”為目標，通過四方面建立醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理結(jié)對機制。一是強化黨建引領，通過聯(lián)合主題黨日等活動，促進黨員干部政治意識與服務能力雙提升;二是推進制度共建，重點圍繞組織機構(gòu)控制、業(yè)務運行控制等8個方面，共同修訂內(nèi)控管理規(guī)程，實現(xiàn)風險點精準識別與分級防控;三是開展系統(tǒng)共建，共享實時監(jiān)控預警規(guī)則，聯(lián)合開發(fā)大數(shù)據(jù)分析模型，提升風險監(jiān)測精準度;四是實施交叉檢查，依據(jù)國家核查指引開展互查互評，形成問題整改閉環(huán)。
“四川成都-西藏拉薩”高原醫(yī)保新樣板：黨建領航+精準結(jié)對，打造民族地區(qū)醫(yī)保協(xié)作標桿
成都與拉薩創(chuàng)新建立“黨建紅+醫(yī)保藍”協(xié)作模式，重點圍繞高原地區(qū)兩定機構(gòu)協(xié)議管理開展精準結(jié)對。通過“三步策略”實現(xiàn)突破：一是將成都標準化協(xié)議管理與藏醫(yī)藥特色相結(jié)合，建立差異化服務標準;二是構(gòu)建"需求研判-資源適配"閉環(huán)機制，解決基金監(jiān)管和基層服務難題;三是共享數(shù)字化工具提升管理精度。目前已形成清單化責任管理、“培訓+跟崗”人才培養(yǎng)等長效機制，正聯(lián)合打造民族地區(qū)醫(yī)保標準體系，為高原醫(yī)保服務提供可復制的示范樣板。
“云南-廣西柳州”跨省聯(lián)動破難題：按病種付費經(jīng)驗共享，共筑異地就醫(yī)結(jié)算新機制
云南與廣西柳州聚焦省內(nèi)異地就醫(yī)支付方式改革，通過座談研討、經(jīng)驗共享等方式深度交流按病種付費實踐經(jīng)驗。雙方重點剖析改革中的難點堵點，建立“真幫實扶+真學實用”的雙向機制，既能優(yōu)勢互補、共同提高，又有效檢驗教育成效、作風紀律，為鍛造醫(yī)保鐵軍提供了有力抓手。
“河北-寧夏石嘴山”智能審核再升級：全流程基金監(jiān)管優(yōu)化，賦能西部醫(yī)保精細化管理
河北通過“業(yè)務對接+黨建聯(lián)動”雙輪驅(qū)動助力石嘴山醫(yī)保智能審核應用，重點提升智能審核能力。雙方圍繞基金全流程監(jiān)管開展系統(tǒng)化交流：優(yōu)化知識庫規(guī)則庫設計、提高數(shù)據(jù)篩查陽性率、完善違規(guī)申訴機制等。通過醫(yī)院實地調(diào)研、案例抽檢分析等方式，針對性解決診療服務中的不合理檢查用藥問題。已達成了定期走訪交流、跟班學習、資源共享等常態(tài)長效合作意向，切實推動省、市醫(yī)保部門業(yè)務互促互進、共融發(fā)展。
“湖南益陽-張家界”云端結(jié)對促提升：DIP支付改革經(jīng)驗共享，共繪基金精細管理新圖景
兩地創(chuàng)建“視頻學習+實地調(diào)研”的云端結(jié)對模式。益陽重點分享住院人次動態(tài)監(jiān)測、支付改革等創(chuàng)新做法，張家界結(jié)合本地實際開展轉(zhuǎn)化應用，修訂完善地方基金結(jié)算管理辦法。下一步，張家界與益陽將共享數(shù)據(jù)工具，共同探索醫(yī)保基金精細化管理新路徑，力爭形成可推廣、可復制的優(yōu)秀經(jīng)驗，為全國醫(yī)保經(jīng)辦領域高質(zhì)量發(fā)展貢獻湖南智慧。
“安徽安慶-湖北咸寧”長護險試點深對標：制度創(chuàng)新+服務優(yōu)化，探索長護險工作新路徑
咸寧深度對標安慶長護險試點經(jīng)驗，系統(tǒng)學習“三方籌資”“全譜系保障”等創(chuàng)新機制。通過醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)實地觀摩、系統(tǒng)實操演示，深入了解安慶市長護險全流程服務鏈條，包括申請受理、失能評估、護理服務、基金管理、審核核查等環(huán)節(jié)的精細化運作模式。雙方就醫(yī)保工作中的難點堵點問題展開熱烈研討，在政策銜接、服務優(yōu)化、風險防控等領域碰撞出創(chuàng)新思路，為破解工作瓶頸提供了新視角。
“河北-兵團第二師鐵門關(guān)市”智能監(jiān)管強賦能：系統(tǒng)觀摩+場景體驗，助力邊疆基金安全高效運行
通過實地調(diào)研、座談交流、案例分析等形式，鐵門關(guān)市全方位了解河北省在醫(yī)保智能監(jiān)管領域的實踐成果，包括醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則、藥品追溯碼、數(shù)據(jù)分析等方面，共享經(jīng)驗做法。同時，對醫(yī)保工作共同面臨的熱點、難點和堵點問題互換經(jīng)驗。還通過醫(yī)院和藥店的實地考察、現(xiàn)場提問、操作體驗，以“系統(tǒng)觀摩+場景體驗”的學習方式，為邊疆地區(qū)快速提升基金監(jiān)管能力提供了高效路徑。
以結(jié)對共建凝聚合力，以協(xié)同發(fā)展譜寫新篇
全國醫(yī)保經(jīng)辦領域“一幫一、一對紅”活動的全面啟動，是貫徹落實黨中央決策部署、推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。通過跨區(qū)域聯(lián)動、優(yōu)勢互補、經(jīng)驗共享，各地醫(yī)保部門在基金監(jiān)管、協(xié)議管理、智能審核、即時結(jié)算等重點領域經(jīng)辦不斷進步。
這一活動不僅提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務的標準化、規(guī)范化、便利化水平，更強化了黨建引領作用，推動“黨建+業(yè)務”深度融合，鍛造了一支政治可靠、本領高強、作風過硬的醫(yī)保鐵軍。各地以實際成效證明，結(jié)對互學是破解發(fā)展難題、促進區(qū)域協(xié)同的有效路徑。
未來，全國醫(yī)保系統(tǒng)將持續(xù)深化“一幫一、一對紅”長效機制，拓展合作領域，優(yōu)化結(jié)對模式，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務向更高水平邁進，讓醫(yī)?；菝裾哒嬲涞匾娦?，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務，助力醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠。
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