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2025年5月23日，國家醫(yī)保局公眾號重磅發(fā)布《國家醫(yī)保局關于公開發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點的公告》(以下簡稱《公告》)及《國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關負責人就公開發(fā)布第一批醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則和知識點工作答記者問》兩篇重要文章。此次發(fā)布的首批智能監(jiān)管規(guī)則聚焦藥品和醫(yī)療服務領域，涵蓋區(qū)分性別使用、兒童專用、限兒童使用等五類規(guī)則，包含11290條詳細知識點。國家醫(yī)保局相關領導對智能監(jiān)管規(guī)則和知識點進行了全面解讀，標志著我國醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系建設邁出關鍵一步。
精準防控，彰顯剛性監(jiān)管力度
近年來，傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管模式的局限性日益凸顯，智能監(jiān)管應運而生。它依托精準的規(guī)則體系與大數(shù)據(jù)技術的深度應用，推動醫(yī)保基金監(jiān)管實現(xiàn)了質的飛躍和量的突破，充分展現(xiàn)出智能監(jiān)管的剛性力度。
2024年以來，國家醫(yī)保局公眾號多次披露智能監(jiān)管典型案例，成為智能監(jiān)管剛性力度的有力佐證。2024年8月24日，《糖化血紅蛋白，您一周被測了幾次?》一文引發(fā)關注。依據(jù)“同一醫(yī)療機構對同一病人在短期內多次收費檢查糖化血紅蛋白”這一規(guī)則(通常認為，除非特殊情況，12周內醫(yī)療機構多次重復開展該項檢查可認定為過度檢查)，國家醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)對2023年以來部分定點醫(yī)療機構“糖化血紅蛋白”檢測情況展開篩查分析，發(fā)現(xiàn)一批疑似過度檢查線索并下發(fā)各地核查。目前，各地醫(yī)保部門通過核查線索、組織定點醫(yī)療機構自查自糾等多種方式守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效顯著。
值得一提的是，智能監(jiān)管規(guī)則緊密聚焦監(jiān)管實踐中的“高頻違規(guī)點”。以“醫(yī)療服務項目區(qū)分性別使用”規(guī)則為例，2024年8月31日和9月1日，國家醫(yī)保局公眾號分別發(fā)布《誰在給男性患者做婦科類診療?》和《誰在給女性患者做男科類診療?》，文中披露，某些醫(yī)院竟然出現(xiàn)一年為男性患者開展1674次婦科類診療、為女性患者開展1263次男科類診療的“奇葩”現(xiàn)象。這些案例直擊性別類異常結算問題，通過疑點數(shù)據(jù)核查，深入剖析問題背后的原因，并指導各地進一步擴大篩查范圍，確保本地區(qū)此類異常結算問題全面清零。這些現(xiàn)象反映出部分定點醫(yī)療機構存在鉆政策空子的僥幸心理，而智能監(jiān)管規(guī)則猶如火眼金睛，讓過度檢查、性別不符等違規(guī)行為無處藏身，充分彰顯了智能監(jiān)管的剛性威懾力。
關口前移，盡顯柔性服務溫度
智能監(jiān)管的核心目標并非懲罰，而是助力定點醫(yī)藥機構和醫(yī)務人員規(guī)范行為，實現(xiàn)主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。國家醫(yī)保局公開發(fā)布智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，為定點醫(yī)藥機構提供了清晰明確的指引與參考，充分彰顯了監(jiān)管的柔性溫度。
定點醫(yī)藥機構可將“兩庫”嵌入本機構智能提醒等信息化系統(tǒng)，或對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)的事前提醒功能模塊，對醫(yī)?；鹗褂眯袨閷嵤┳詣犹嵝押妥圆樽约m。這種創(chuàng)新模式將監(jiān)管關口前移，使醫(yī)療機構在日常工作中能夠及時發(fā)現(xiàn)并糾正不合規(guī)行為，將問題解決在萌芽階段，從源頭上有效減少違法違規(guī)行為的發(fā)生。例如，在就診環(huán)節(jié)，事前提醒模塊可切實落實實名制就醫(yī)購藥，規(guī)范診療行為、計費收費，預警超量開藥等。通過身份識別技術，確保人證相符，有效杜絕冒用醫(yī)保卡等違規(guī)行為;對醫(yī)務人員的不合理檢查、診療、用藥行為進行實時提醒，引導其自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)開展醫(yī)療服務。
值得關注的是，在制定智能監(jiān)管規(guī)則和知識點的過程中，國家醫(yī)保局充分尊重醫(yī)學規(guī)律和臨床實踐，體現(xiàn)出監(jiān)管的科學性和實事求是的態(tài)度。本次《公告》發(fā)布前，國家醫(yī)保局廣泛征求了200余家醫(yī)療機構的意見，這些機構既包括本地區(qū)具有較大影響力的知名醫(yī)療機構，也適當兼顧了社會辦醫(yī)機構和中小醫(yī)療機構，具有廣泛的代表性、權威性和代表性。對于定點醫(yī)藥機構基于臨床應用實際提出的意見建議，國家醫(yī)保局逐條組織論證，充分考慮，對合理的意見建議做到應采盡采、應納盡納。以“藥品區(qū)分性別使用”對應的知識點為例，部分藥品如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊等38種藥品，在臨床上參考《超說明書用藥專家共識》，存在跨性別使用的情況。國家醫(yī)保局采納了相關建議，暫不將這些藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識點，在監(jiān)管工作中結合實際情況判定用藥的合理性。這種尊重醫(yī)學規(guī)律、傾聽醫(yī)療機構聲音的做法，避免了“一刀切”的監(jiān)管方式，使監(jiān)管更加貼合實際情況，也充分體現(xiàn)了對醫(yī)務人員和患者的尊重，再次凸顯了監(jiān)管的溫度。
剛柔并濟，實現(xiàn)力度與溫度的完美融合
智能監(jiān)管既要有力度，又要有溫度。力度是守護醫(yī)?；鸢踩膭傂缘拙€，通過技術的剛性約束和法律的威嚴，筑牢基金安全防線;溫度是滋養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的柔性力量，以服務意識和科學精神，推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。將力度與溫度有機融合，使智能監(jiān)管既能有效遏制違規(guī)行為的發(fā)生，又能引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范行為，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的可持續(xù)發(fā)展。這種剛柔并濟的監(jiān)管方式，不僅守護了醫(yī)?；鸬陌踩?，也切實保障了參保人的合法權益，為醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展奠定了堅實基礎。
力度，是守護基金安全的剛性底線;溫度，是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進步的柔性力量?？梢灶A見，隨著國家醫(yī)保局陸續(xù)分批次推進“兩庫”規(guī)則和知識點的征求意見和公開發(fā)布工作，通過不斷完善智能監(jiān)管體系，在力度和溫度的雙重作用下，智能監(jiān)管將更好地守護老百姓的“救命錢”，為人民群眾提供更加安全、可靠、優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。
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