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4月27日，國務(wù)院常務(wù)會議原則通過《中華人民共和國醫(yī)療保障法(草案)》，并決定將草案提請全國人大常委會審議。草案正式通過后，將成為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域首部綜合性法律，與《社會保險法》共同構(gòu)成社會保障法律體系的重要支柱，意義非凡。
從2021年國家醫(yī)保局發(fā)布征求意見稿，明確立法框架，2023年被列入全國人大常委會立法規(guī)劃第二類項目(條件成熟時提請審議)，再到今年4月，國務(wù)院常務(wù)會議原則通過草案，進(jìn)入全國人大審議階段，歷經(jīng)4年的醫(yī)療保障立法，終于即將迎來落地。
根據(jù)權(quán)威媒體發(fā)布的消息，醫(yī)療保障立法的目的可主要分為三方面：一是進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保障政策體系，有效保護(hù)參保人合法權(quán)益，打牢人民群眾病有所醫(yī)的制度基礎(chǔ);二是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機(jī)制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為;三是加強(qiáng)普法宣傳教育，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和群眾守法意識，規(guī)范就醫(yī)秩序和醫(yī)療行為。
除各級醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制定、執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策時更加有法可依，全方面提升服務(wù)效能外，醫(yī)療保障立法還將對醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)務(wù)人員、參保群眾及社會第三方機(jī)構(gòu)等主體產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
醫(yī)藥企業(yè)：創(chuàng)新激勵，推動可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)藥企業(yè)作為醫(yī)療保障體系中的關(guān)鍵角色之一，其作用不僅體現(xiàn)在藥品和醫(yī)療技術(shù)的供給上，同時還涉及成本控制、創(chuàng)新推動以及與醫(yī)保政策的協(xié)同。
集中帶量采購(以下簡稱集采)作為國家醫(yī)保局實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買的舉措之一，有力的推動了藥價回歸合理水平，降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。雖然短期內(nèi)部分企業(yè)反饋對企業(yè)利潤和經(jīng)營模式造成沖擊，但從長遠(yuǎn)來看，政策通過激勵研發(fā)創(chuàng)新、優(yōu)化資源配置和推動產(chǎn)業(yè)升級，有助于提升整個醫(yī)藥行業(yè)的競爭力和可持續(xù)發(fā)展能力。至今，國家醫(yī)保局已開展10批次藥品集采。
與之相隨的是，在集采政策執(zhí)行過程中，集采串標(biāo)、惡性競標(biāo)事件時有發(fā)生，比如第七批國采鹽酸溴己新注射液串標(biāo)案，造成醫(yī)?；饟p失上億元。但在處罰上存在一些不足，比如《招標(biāo)投標(biāo)法》僅原則性禁止“串通投標(biāo)”，但未明確界定“圍標(biāo)”“串標(biāo)”的具體行為標(biāo)準(zhǔn)(如異常低價協(xié)同是否構(gòu)成違法)，并且行刑銜接存在漏洞，行政法上的輕微違規(guī)行為(如非價格協(xié)商的技術(shù)方案協(xié)同)可能不構(gòu)成刑事犯罪，《刑法》僅對“商議中標(biāo)價格”等核心行為追責(zé)等。
在此前《醫(yī)療保障立法》(征求意見稿)中對藥企在集采過程中違法行為的處罰做了明確規(guī)定：藥企出現(xiàn)以低于成本的報價競標(biāo)等四種情形，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，沒收違法所得;中標(biāo)的以無效處理，并處中標(biāo)項目金額5‰以上10‰以下的罰款;對法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處對單位罰款數(shù)額5%以上10%以下的罰款。
不過，最新的立法草案并未在公布，現(xiàn)在距最初的征求意見稿公布時間已有四年時間，醫(yī)保基金也面臨新的情況，相信當(dāng)《醫(yī)療保障法》落地時會對醫(yī)藥企業(yè)集采相關(guān)事項的監(jiān)管有明確規(guī)定。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員：診療行為將更加規(guī)范
在傳統(tǒng)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和處罰中，僅涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)而未將醫(yī)務(wù)人員作為監(jiān)管主體，在一些違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?，只能處理機(jī)構(gòu)而不能處罰到人，大大降低了震懾力。醫(yī)務(wù)人員作為診療行為的執(zhí)行者，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確要求其必須遵循臨床路徑和合理用藥原則，否則將會導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出。但在實踐中，部分醫(yī)務(wù)人員往往成為欺詐騙保的“重災(zāi)區(qū)”，由于醫(yī)生的診療行為存在信息壁壘，普通人很難發(fā)現(xiàn)端倪。
為推動診療行為規(guī)范，杜絕欺詐騙保案件發(fā)生，國家醫(yī)保局從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員兩方均做了努力。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)端上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。充分利用大數(shù)據(jù)、信息化手段將醫(yī)保政策性要求和規(guī)范貫穿于診療服務(wù)的全過程，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療。比如河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院充分利用醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)及自身條件，探索出醫(yī)保智能審核最佳模型，在醫(yī)院內(nèi)部分步實現(xiàn)“事前提醒、事中監(jiān)管、事后分析”的全流程監(jiān)管理念，如在事前提醒中可實現(xiàn)藥品處方審核(細(xì)分為搶救藥品、醫(yī)保二線用藥、限營養(yǎng)風(fēng)險篩查藥品使用、市醫(yī)保患者特殊藥品使用管理、醫(yī)保藥品限醫(yī)囑開立時間、醫(yī)保藥品限定支付天數(shù)、醫(yī)保藥品單次住院限量)、醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)用耗材的審核。
為了推動國家醫(yī)保局公布公開的“兩庫”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，2025年4月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》，目標(biāo)是實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生?？梢灶A(yù)見，智能監(jiān)管將成為今后醫(yī)保基金監(jiān)管的重要抓手之一。
另一方面，針對醫(yī)務(wù)人員實行醫(yī)保支付資格管理。2024年9月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員納入監(jiān)管范圍，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，“監(jiān)管到人”“處罰到人”時代正式到來，極大的提高了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的震懾力。比如在執(zhí)行藥品集采政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的，將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分。
根據(jù)文件規(guī)定，2025年正式實施，三年內(nèi)全面鋪開。目前各地都在積極響應(yīng)，根據(jù)本地情況制定相關(guān)細(xì)則。
零售藥店：強(qiáng)監(jiān)管壓縮“套?！笨臻g
零售藥店作為群眾購藥的又一大途徑，尤其隨著外配處方的放開，定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹗褂昧窟M(jìn)一步加大。隨之而來的是，2025年零售藥店首次被納入自查自糾范圍。相關(guān)專家坦言，大部分地區(qū)的零售藥店在醫(yī)保的使用上確實還是有問題，而且這么多年很多問題已經(jīng)形成習(xí)慣，這個習(xí)慣很難一下改變。所以，仍然需要加強(qiáng)藥店方面的醫(yī)保基金監(jiān)管。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也曾講到零售藥店具有交易碎片化、隱蔽性強(qiáng)、處方管理漏洞多、價格與品類管理復(fù)雜、信息化水平參差不齊等特點(diǎn)，導(dǎo)致零售藥店的監(jiān)管比醫(yī)療機(jī)構(gòu)更難。2024年將零售藥店納入飛檢范圍再到納入2025年自查自糾范圍，凸顯了對零售藥店強(qiáng)有力監(jiān)管的態(tài)勢。
另外，國家醫(yī)保局大力推動藥品追溯碼在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用，通過數(shù)字化手段實現(xiàn)藥品全生命周期管理，提升監(jiān)管效能與用藥安全。借助于藥品追溯碼的全國推廣應(yīng)用，國家醫(yī)保局逐步建立起覆蓋藥品生產(chǎn)、流通、使用全鏈條的數(shù)字化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。每一盒藥品均被賦予唯一的“電子身份證”，通過掃碼可精準(zhǔn)追溯藥品來源、批次、流向等信息，精準(zhǔn)識別非法倒賣、串貨等行為。
據(jù)國家醫(yī)保局工作安排，從2025年7月1日起，規(guī)定銷售環(huán)節(jié)必須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，從2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳，確保每一環(huán)節(jié)“逢采必掃”，有力的推動了零售藥店全面使用追溯碼。通過技術(shù)賦能，藥品追溯碼使藥店監(jiān)管從傳統(tǒng)“人盯人”模式轉(zhuǎn)向智能化、精準(zhǔn)化，構(gòu)建起多方共治的安全網(wǎng)絡(luò)。
參保群眾：明確權(quán)利與義務(wù)，推動就醫(yī)體驗升級
醫(yī)療保障制度關(guān)乎全民的切身利益。一方面，通過立法保護(hù)參保人的合法權(quán)益，確保其能夠公平享受醫(yī)療保障待遇，進(jìn)一步消除參保人因身份或地域差異而產(chǎn)生的不公平待遇;另一方面，醫(yī)療保障立法通過明確參保人的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?，比如參保人需依法參保繳費(fèi)，也具備醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督權(quán)，對侵害醫(yī)保基金行為可以進(jìn)行舉報等。另外，我國醫(yī)保事業(yè)不僅在醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)揮作用，還在養(yǎng)老、生育、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展等多方面發(fā)揮作用，需要高位法提供制度保障。
從1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺，標(biāo)志著我國開始建立社會醫(yī)療保險制度，至今已27個年頭，參保人的就醫(yī)體驗也發(fā)生了天翻地覆的變化。比如，看病就醫(yī)從“卡時代”升級為“碼時代”，在各大醫(yī)院就診均無需辦理實體就診卡，只需要用手機(jī)調(diào)出“電子醫(yī)保卡”即可完成掛號、就診、繳費(fèi)等業(yè)務(wù);異地就醫(yī)備案“指尖辦”，就醫(yī)可直接結(jié)算，統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策，并且將5種門診慢特病跨省結(jié)算病種增加至10種;家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大，跨省共濟(jì)逐步在全國鋪開，解決異地就業(yè)人群“錢在原地，人在他鄉(xiāng)”的困境，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?網(wǎng)上購藥可使用個人賬戶等。
此外，此次立法也將對第三方機(jī)構(gòu)，如商保公司、慈善組織等產(chǎn)生重要影響。目前，我國已初步建立了以基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。不過，現(xiàn)行法律對多層次體系的規(guī)范不夠全面，缺乏系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。此次立法可以明確各層次保障的功能定位和運(yùn)行機(jī)制，確保多層次體系的高效運(yùn)作。
醫(yī)療保障立法不僅關(guān)乎個體生命健康，更是社會文明程度的標(biāo)尺。通過法律構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、覆蓋全民、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)療保障網(wǎng)，其立法本質(zhì)是以法治平衡公益與效率，既守護(hù)公民生命健康這一基本人權(quán)，又為醫(yī)療體系高質(zhì)量發(fā)展提供制度保障，最終實現(xiàn)“病有良醫(yī)”的民生愿景，并為共同富裕與社會長期穩(wěn)定提供制度保障。
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