微信掃一掃：分享
當(dāng)前，中醫(yī)臨證針對的目標在絕大多數(shù)情況下已經(jīng)由單純的中醫(yī)病證全面轉(zhuǎn)換到西醫(yī)疾病，療效目標也由單純中醫(yī)“證”的好轉(zhuǎn)和康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)樵诖嘶A(chǔ)上的西醫(yī)“病”的改善和向愈，即實現(xiàn)中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”的雙重改善。有學(xué)者統(tǒng)計，2010~2012年《中醫(yī)雜志》刊載的351篇臨床研究論文，用西醫(yī)病名者326篇(94.77%)，充分印證了這一現(xiàn)象。由于傳統(tǒng)中醫(yī)臨證理論和技術(shù)體系是為中醫(yī)病證而設(shè)立的，所以這一現(xiàn)狀就為中醫(yī)現(xiàn)代臨證帶來了理論與實踐兩個層面的雙重困惑，成為中醫(yī)學(xué)術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的巨大障礙。筆者認為，應(yīng)對這一困境和挑戰(zhàn)，首先應(yīng)該在傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代臨床之間搭建起對接互融與合理滲透的學(xué)術(shù)橋梁，突破現(xiàn)有的辨證論治的單一臨證模式，建構(gòu)起以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系，方能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的實際需求，而實現(xiàn)這一目標主要應(yīng)從以下三個方面展開。
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的四層關(guān)系
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的關(guān)系是建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)。一般而言，二者存在以下四種關(guān)系。
真切對應(yīng)
真切對應(yīng)是指許多中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病在病因歸屬、病程規(guī)律、臨床表現(xiàn)(證候)、診療理念、預(yù)后判定及生活調(diào)養(yǎng)等方面的認識與論述都具有高度的契合性。如中醫(yī)鼓脹與西醫(yī)肝硬化腹水、哮喘與喘息性支氣管炎、肝癰與肝膿瘍、痢疾與菌痢、狐惑與貝赫切特綜合征等，在以上述及的多個方面都是一致或趨同的，也都是真切對應(yīng)的。
以鼓脹與肝硬化腹水為例，中醫(yī)病因為黃疸未愈(雜氣或疫毒所致)、酗酒無度、蟲毒、癥積，西醫(yī)病因為病毒性肝炎、酒精性肝硬化、血吸蟲、特發(fā)性門脈高壓(主要癥狀為脾大)，兩者幾乎完全一致;其臨床表現(xiàn)的中醫(yī)表述為“腹脹大、腹筋起、色蒼黃”，西醫(yī)表述為“腹水征、胸腹壁靜脈曲張、黃疸”，二者十分趨同;其治療方案上，中西醫(yī)都以利水為主或兼以利膽退黃、止血，兩者亦頗相近;其預(yù)后判定方面，中醫(yī)認為出現(xiàn)“連忘驚狂、吐衄并作、發(fā)熱、臍心突出、利后腹脹急”等證候則絕難治，西醫(yī)認為發(fā)生“肝性腦病、出血、臍疝、感染和頑固性腹水”則預(yù)后不佳，二者幾乎完全相同;對于生活調(diào)養(yǎng)，中西醫(yī)都主張少鹽、戒酒、靜臥休息等，更是毫無二致，都表現(xiàn)出真切的對應(yīng)性。
密切相關(guān)
某些中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病存在密切的相關(guān)性，即某一病證常發(fā)生于某一疾病又不僅僅發(fā)生于此病。如黃疸與肝炎、胃痛與胃炎、咳嗽與支氣管炎等均是密切相關(guān)的，但又不是單獨對應(yīng)的。黃疸不僅可以見于肝炎，還可發(fā)生于膽石癥、肝癌、胰腺癌等;胃痛不僅發(fā)生于胃炎，還可見于潰瘍病、胃癌等;咳嗽不僅見于支氣管炎，還可發(fā)生于感冒、肺癌及支氣管擴張等。這些中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間所呈現(xiàn)出來的就是一種密切相關(guān)的關(guān)系。
重疊交叉
重疊交叉是指臨床上常會出現(xiàn)“一證”與“多病”重疊，或“一病”與“多證”交叉的現(xiàn)象。如脅痛一證可與肝炎、膽石癥、膽囊炎等病重疊發(fā)生，而肝硬化又可同時表現(xiàn)為黃疸、鼓脹、水腫等多種中醫(yī)病證。這種重疊交叉現(xiàn)象，反映了中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”之間復(fù)雜密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。
某些背離
所謂某些背離是指臨床上有時出現(xiàn)的中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的背離現(xiàn)象，即某些已經(jīng)明確診斷的西醫(yī)疾病，臨床上卻無任何中醫(yī)證候。如部分高血壓和脂肪肝患者常常并無任何癥狀與證候可見，部分早期肝硬化患者發(fā)病也甚為隱匿，臨床上并無病態(tài)表現(xiàn)，這就是所謂“有病而無證”;臨床上還有一種現(xiàn)象，患者雖然有某些癥狀，如惡心欲嘔、腹脹、乏力等，而各項理化檢查結(jié)果卻完全正常，是謂“有證而無病”。中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病之間的這種背離，特別是“有病而無證”使辨證無所遵循，給中醫(yī)臨證帶來很大困難。
厘清中醫(yī)病證與西醫(yī)疾病的四層關(guān)系，才能在臨證時思路清晰、取舍得當(dāng)、辨證精準，也才能取得中醫(yī)“證”與西醫(yī)“病”的雙重療效。
實現(xiàn)傳統(tǒng)辨證論治體系與現(xiàn)代臨床的有效銜接
實現(xiàn)傳統(tǒng)辨證論治體系與現(xiàn)代臨床的有效銜接與合理滲透是建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系的重要前提和保證，而完成這一目標主要應(yīng)從以下四個方面入手。
將現(xiàn)代理化檢測作為望聞問切的重要延伸
望聞問切、四診合參是中醫(yī)診法的核心要素，是中醫(yī)臨證的重要環(huán)節(jié)，這對于中醫(yī)病證辨治而言是完全正確和適用的，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的診斷是建立在物理查體和大量相關(guān)的理化檢測結(jié)果之上的，如生化、免疫、病原、影像等檢測。這些結(jié)果既是疾病診斷的重要依據(jù)，也是療效判定的重要標準，但卻是望聞問切所無法獲取的。如對于一個黃疸患者，四診可以使醫(yī)生知曉黃疸深淺和表現(xiàn)特征，而理化檢測能幫助明確結(jié)石阻塞、肝臟損傷、腫瘤所致等不同的具體病因和發(fā)生部位及程度輕重，成為望聞問切的有效延伸。這使醫(yī)生在宏觀辨識的同時增添了更為精準的微觀認知，這種宏觀辨證和微觀認知的結(jié)合則可使辨證更為精準。比如在對脅痛和黃疸的證治理念上，除了理氣活血和清熱利濕，還可結(jié)合腫瘤拮抗、結(jié)石溶排、炎癥消解等理念和方法，當(dāng)然這些都是在不違背辨證論治的原則下進行的。這樣使治療既有宏觀調(diào)控，又有具體針對，就可能既有主觀癥狀的改善，又有客觀指標的好轉(zhuǎn)與復(fù)常，從而更有望取得整體療效與局部療效的雙重效應(yīng)。
將現(xiàn)代臨床診斷作為中醫(yī)病證辨識的必要深化
病證辨識是辨證論治的首要環(huán)節(jié)，“有是證，用是藥”是中醫(yī)證治的不二法則，而對于現(xiàn)代中醫(yī)臨證所必須面對的西醫(yī)疾病而言，其片面性是顯而易見的。
現(xiàn)代疾病診斷是一個完整的系統(tǒng)工程，如病原學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、臨床診斷等，可清楚地知悉病因、部位、性質(zhì)、程度、病期及預(yù)后等，從而據(jù)此確定治療方案、選擇方法與藥物，這實際上是對辨證論治過程的必要深化。西醫(yī)疾病與中醫(yī)病證的雙重診斷使醫(yī)生進一步認識到兩者之間的密切關(guān)聯(lián)，從而明確在疾病的不同階段中醫(yī)證治應(yīng)發(fā)揮的主導(dǎo)、輔助、善后等不同作用，有助于確定用藥劑量、確定療程長短、選擇調(diào)方時機、規(guī)定停藥標準及選擇適宜劑型等。這樣不但能體現(xiàn)中醫(yī)“證”的個體化診療特色，又符合西醫(yī)“病”證治的普適規(guī)律，達到特色與規(guī)范的和諧與統(tǒng)一。
將現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論作為中藥性味功效的有益補充
傳統(tǒng)中藥應(yīng)用以性味歸經(jīng)、功效主治為依據(jù)，以君臣佐使為原則進行方劑配伍。方劑不是單味藥效的簡單相加，而是中醫(yī)藥整體取效、相關(guān)奏效、中介調(diào)節(jié)三大要素的充分體現(xiàn)。方劑配伍原則充分顧及了藥物之間的協(xié)同、反佐、增效、糾偏、減毒等相互作用，當(dāng)然是完全正確的，應(yīng)當(dāng)成為中醫(yī)臨證始終遵循的原則。但與此同時，對西醫(yī)疾病證治而言，還需要熟悉每一味中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論，并將其作為中藥性味功效的有益補充?？稍诓贿`背辨證論治原則的前提下，適當(dāng)選用對某些病變實質(zhì)有藥效作用的藥物，以適應(yīng)西醫(yī)疾病某些環(huán)節(jié)治療的需要。如選用具有抗炎護肝作用的中藥治療肝臟炎癥，選用改善血液循環(huán)的中藥治療心腦血管疾病，選用保護胃黏膜作用的中藥治療胃炎等，這樣既可收到較好的整體療效，對具體病變又有較強的針對性，也使中藥的適應(yīng)范圍更為廣泛。
將現(xiàn)代中藥毒理學(xué)結(jié)論作為傳統(tǒng)中藥毒性與配伍禁忌的深層完善
中藥臨床應(yīng)用的安全性歷來受到醫(yī)藥學(xué)家的重視，在歷代本草和中藥學(xué)著作中都有對每一味中藥是否有毒及毒性大小的專門標識，并介紹了如何通過炮制、劑量調(diào)控及配伍禁忌等措施減少或祛除毒性，以保證用藥的安全性。同時，現(xiàn)代中藥毒理學(xué)對有毒中藥臟器損害的機理和后果也有明確結(jié)論，這就要求醫(yī)生既要重視傳統(tǒng)中藥毒性，也要避免或慎用現(xiàn)代中藥毒理學(xué)結(jié)論證實具有臟器損傷的藥物，并將其作為“十八反”“十九畏”配伍禁忌要求的深層次完善。
建構(gòu)以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系
以病為指向
以病為指向是指中醫(yī)臨證時將已經(jīng)或即將明確診斷的西醫(yī)疾病作為初始和最終的總體指向，并將這一疾病的整體規(guī)律、階段特征、環(huán)節(jié)需求與中醫(yī)病證歸屬、證候分布、證治法則等進行合理對接，依據(jù)兩者之間的關(guān)聯(lián)程度確定中醫(yī)藥介入的時間節(jié)點和參與方式，明確中醫(yī)藥對這一疾病的治療所能發(fā)揮的治療作用(直接治療作用或間接治療作用)、協(xié)同作用(增效或減毒)、預(yù)防作用(防止疾病發(fā)生或阻止病情復(fù)發(fā))、善后作用(鞏固療效或防止復(fù)發(fā)或延緩復(fù)發(fā)時間)等，從而采取主導(dǎo)治療(單用或以中醫(yī)藥為主)、輔助治療(中醫(yī)藥輔助和配合)、善后治療等不同的治療策略。
從具體方法而論，在以疾病為指向的前提下，因疾病發(fā)病方式和表現(xiàn)的差異會有兩種情況：一是在疾病不同階段表現(xiàn)出相應(yīng)的中醫(yī)證候，成為辨證論治的證候依據(jù)，隨著疾病的變化與演進，證候也會隨之而異，治法方藥亦隨之而變，體現(xiàn)出辨證論治的靈活性，也更適宜于疾病階段性治療的需要;二是有些疾病發(fā)病隱匿，雖診斷明確，卻無證可辨，就需舍證從病，以疾病本身為靶點，以病因、病變實質(zhì)、演進規(guī)律及相應(yīng)的異常檢測指標為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)藥治療的作用特點，并適當(dāng)參考某些方藥的藥理學(xué)研究結(jié)論，擬定針對病變實質(zhì)的治法與方藥，使目標集中、靶點明確。目前臨床上常用的針對某些疾病的專方專藥和中成藥多循此路徑研制而成。如脂肪肝可由高脂血癥引起，發(fā)病后可有肝損傷，臨床上可能無任何證候可見，就可選用具有調(diào)節(jié)血脂和護肝作用的中藥組成相對固定的方藥和制劑進行治療，實踐證明這一思路和方法是可行并有效的。
以證為目標
辨證論治是中醫(yī)臨證的基本原則和主要模式，證是疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理概括，包括病因、病機、病位、性質(zhì)、邪正關(guān)系等，而證候作為病像、病態(tài)、病勢等外在表現(xiàn)也就成為立法組方的主要依據(jù)和中醫(yī)臨證的針對目標。
以證為目標就是依據(jù)疾病不同階段不同環(huán)節(jié)的證候分布規(guī)律，確定相對固定的中醫(yī)證型，包括相應(yīng)的主證、次證、兼證及舌象脈象等內(nèi)容。主證是證候本質(zhì)的反映，應(yīng)確定其量的標準，包括主證本身程度的定量及幾個主證相加總和的定量，次證也應(yīng)劃定一個量的范圍，這樣證型就有了證的定性和定量，再采用同步測試和相關(guān)分析的研究方法，深入探索“證”與病變實質(zhì)及相關(guān)檢測指標的內(nèi)在聯(lián)系，使證型既有質(zhì)的指標，又有量的分析，最大限度地克服辨證過程中的主觀隨意性，形成與臨床實際相吻合的證治框架。中醫(yī)證候與疾病進展和程度往往有較強的對應(yīng)性，因此，準確的辨證論治不僅可以使證候得以消除，還可獲得病變實質(zhì)及相關(guān)檢測指標的雙重改善。
以癥為靶點
疾病的某些階段和環(huán)節(jié)有時會出現(xiàn)某個或數(shù)個突出的癥狀和體征，成為患者主要痛苦所在，甚至成為中醫(yī)證治的主要矛盾，如疼痛、脹滿、納呆、失眠、出血、水腫、發(fā)熱等。中醫(yī)臨證應(yīng)以癥為靶點進行對癥治療，既可審因識機、辨證論治，亦可選用直接針對癥狀的具有止痛、止血、消腫、消脹、消食、安神等作用的方藥，以減輕癥狀、解除痛苦，為疾病向愈創(chuàng)造必要的身體條件。
20世紀70年代曾有學(xué)者指出：有時主觀癥狀療效比客觀指標療效更加重要，因為前者是對人穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的貢獻度，后者可能僅僅表明藥物對抗機體的直接干預(yù)作用。這一論述從另一角度闡釋了對癥治療的重要性。
建構(gòu)起以“病、證、癥”為軸心的中醫(yī)臨證新體系，形成“識病、辨證、對癥”的完整的證治鏈條，使中醫(yī)臨證既有西醫(yī)“病”的明確指向，又有中醫(yī)“證”的具體針對，且兼顧“癥”的緩解消除，實現(xiàn)“病、證、癥”多重改善的療效目標，可使中醫(yī)臨證體系不斷得到創(chuàng)新和完善，更能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)臨床的客觀需求，從而進一步提高中醫(yī)藥的臨床貢獻度并促進中醫(yī)學(xué)術(shù)的進步與繁榮。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
