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隨著醫(yī)療保障事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)保協(xié)議作為一種“柔性”管理方式廣泛應用于醫(yī)保基金管理中。根據國家醫(yī)保局公布《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示：“2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元?！庇纱丝梢姡瑓f(xié)議處理是醫(yī)?；鸸芾淼闹饕ナ旨疤幚硎侄巍９P者通過梳理醫(yī)保協(xié)議處理的法律法規(guī)規(guī)定，歸納協(xié)議處理的程序要求，分析協(xié)議處理中需要注意的事項。
一、醫(yī)保協(xié)議屬于行政協(xié)議
根據《最高人民法院關于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》(以下簡稱《行政協(xié)議司法解釋》)第一條規(guī)定，行政機關為了實現行政管理或者公共服務目標，與公民、法人或者其他組織協(xié)商訂立的具有行政法上權利義務內容的協(xié)議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規(guī)定的行政協(xié)議。
目前，全國醫(yī)保系統(tǒng)基本已達成共識，醫(yī)保協(xié)議屬于行政協(xié)議。一是根據社會保險法第三十一條規(guī)定，經辦機構是根據醫(yī)保管理服務的需要而簽訂的，符合行政協(xié)議的目的要素。二是服務協(xié)議對醫(yī)療保障經辦機構和醫(yī)藥機構的權利義務作了約定，服務協(xié)議內容主要是落實國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策，將醫(yī)保政策法規(guī)中關于經辦機構、定點醫(yī)藥機構雙方的權利及義務內容轉化為醫(yī)保協(xié)議具體的規(guī)定。三是協(xié)議雙方當事人必須協(xié)商一致。按醫(yī)保部門規(guī)章規(guī)定，協(xié)議的簽訂必須經醫(yī)藥機構自愿申請、多方評估、協(xié)商談判等程序后，經辦機構才與醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議以上三要素符合行政協(xié)議的定義。
二、醫(yī)保經辦機構的行政優(yōu)益權和管理權
行政協(xié)議的優(yōu)益權，是指在行政協(xié)議中，為了實現行政協(xié)議的正常履行，賦予行政機關一定的優(yōu)益權。首先，行政協(xié)議中的優(yōu)益權必須存在于協(xié)議之內而不是協(xié)議之外。其次，作為行政協(xié)議一方當事人的行政機關在行政協(xié)議中存在的優(yōu)益權必須基于法律的規(guī)定或者協(xié)議的約定而產生。
如在《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱2號令)第四十二條規(guī)定：“未按規(guī)定向經辦機構及醫(yī)療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的，經辦機構應中止醫(yī)保協(xié)議?！睙o論醫(yī)保協(xié)議是否寫進這一法律規(guī)定，醫(yī)保經辦機構都具有這一情形下的協(xié)議中止權。也就是說，醫(yī)保經辦機構在法律直接而具體授權的條件下，或者有醫(yī)保協(xié)議具體約定下享有優(yōu)益權。醫(yī)保經辦機構不具有法律規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議約定以外的優(yōu)益權。
通常而言，醫(yī)保協(xié)議中醫(yī)保經辦機構行政優(yōu)益權或管理權主要有三個方面的內容：一是對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議進行指導與監(jiān)督管理;二是在符合法定條件的情況下，醫(yī)保經辦機構有權決定解除或變更醫(yī)保協(xié)議;三是醫(yī)保經辦機構有權在定點醫(yī)藥機構拒絕履行醫(yī)保協(xié)議，或者不按照醫(yī)保協(xié)議履行時直接申請強制執(zhí)行或者作出違約責任追究。
三、協(xié)議處理的主要方式
根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱條例)第十三條、2號令第三十八條、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(以下簡稱3號令)第三十五條規(guī)定，醫(yī)保經辦機構對違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的協(xié)議處理的方式主要有以下七種(定點醫(yī)療機構和定點零售藥店略有不同，詳見法條)：(一)督促其履行服務協(xié)議;(二)約談醫(yī)療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人;(三)暫?；虿挥钃芨顿M用;(四)不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;(五)要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金;(六)中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務;(七)中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
以上處理方式中，第三至七項對定點醫(yī)藥機構的權益產生直接影響。
四、協(xié)議處理的程序要求
行政協(xié)議是政府實施行政管理的一種方式，其目的在于實現行政管理目標和提供公共服務。所以，醫(yī)保經辦機構作出的協(xié)議處理行為應當適用行政法律規(guī)范和行政訴訟法規(guī)范。
《行政協(xié)議司法解釋》第十一條規(guī)定：“人民法院審理行政協(xié)議案件，應當對被告訂立、履行、變更、解除行政協(xié)議的行為是否具有法定職權、是否濫用職權、適用法律法規(guī)是否正確、是否遵守法定程序、是否明顯不當、是否履行相應法定職責進行合法性審查?！?
《中華人民共和國行政訴訟法》第七十條第三項規(guī)定：“行政行為有下列情形之一的，人民法院判決撤銷或者部分撤銷，并可以判決被告重新作出行政行為：(三)違反法定程序的;”
依據上述法律規(guī)定，人民法院審理醫(yī)保經辦機構協(xié)議處理案件，應當對醫(yī)保經辦機構協(xié)議處理行為是否遵守法定程序進行合法性審查。若醫(yī)保經辦機構在協(xié)議處理中程序違法，人民法院判決撤銷或者部分撤銷該協(xié)議處理行為，并可以判決醫(yī)保經辦機構重新作出協(xié)議處理。若撤銷會給國家利益、社會公共利益造成重大損害或協(xié)議處理程序輕微違法，但對定點醫(yī)藥機構權利不產生實際影響的，人民法院判決確認違法，但不撤銷該協(xié)議處理行為。
目前，我國尚未制定行政程序法，但原則上，醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理應當遵守正當程序原則。醫(yī)保經辦機構作出任何使定點醫(yī)藥機構遭受不利影響的決定前，應當聽取當事人的意見。目前，法律法規(guī)規(guī)定的協(xié)議處理程序主要有以下三點：
1.根據條例第十三條規(guī)定，醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理決定前，定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。因此，醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理決定前，應當履行告知義務，向定點醫(yī)藥機構充分說明事實和理由，保障相對人的陳述、申辯等權利，充分聽取其意見，記錄在案并作出答復。
2.醫(yī)保經辦機構作出的協(xié)議處理決定應當書面送達相對人，并告知相對人提起復議或訴訟等救濟途徑。
3.根據2號令、3號令規(guī)定，醫(yī)保經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
五、完善協(xié)議處理程序的思考
目前，關于協(xié)議處理法定程序規(guī)定較為簡單，全國尚未出臺統(tǒng)一的協(xié)議處理程序。為了醫(yī)保經辦機構更好地履行協(xié)議處理職責，作出合法合理規(guī)范的協(xié)議處理行為，更好地保護定點醫(yī)藥機構合法權利，建議國家及各地制定協(xié)議處理程序時考慮三點：一是建議國家醫(yī)保部門出臺全國統(tǒng)一協(xié)議處理程序規(guī)定，對協(xié)議處理從線索來源、協(xié)議處理程序啟動、重大協(xié)議處理決定作出應履行的程序等作出規(guī)定。二是在醫(yī)保經辦機構行使中止或解除醫(yī)保協(xié)議等影響定點醫(yī)藥機構重大利益時，應告知定點醫(yī)藥機構享有舉行聽證的權利;在涉及國家利益、公共利益時，醫(yī)保經辦機構也可以主動發(fā)起聽證程序。通過聽證制度的實施，進一步規(guī)范協(xié)議處理行為。三是醫(yī)保經辦機構作出協(xié)議處理時，可以參照行政處罰法有關規(guī)定，對情節(jié)復雜或者重大違約行為給予較重的協(xié)議處理前，醫(yī)保經辦機構的負責人應當組織集體討論決定。在醫(yī)保經辦機構負責人作出決定之前，建議由從事協(xié)議處理決定審核的人員進行審核。
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