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為進(jìn)一步提高醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。近期，不少地方醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮醫(yī)?！凹业住?，其中不乏有醫(yī)保部門首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)。
2月12日，安徽省合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組向本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布了醫(yī)?；鹗罩?、總額預(yù)算、支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)資源利用等情況，按照國家醫(yī)保局要求打造醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布“標(biāo)準(zhǔn)版”，推動(dòng)構(gòu)建“醫(yī)、保、患”三方共商、共享、共治機(jī)制。此次活動(dòng)，拉開了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開的嶄新帷幕。
“我們通過曬數(shù)據(jù)提高透明度，給足醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，讓大家知道我們現(xiàn)在面臨什么樣的發(fā)展環(huán)境，避免不良競爭?！痹诎不帐『戏适姓匍_醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動(dòng)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示。按照工作計(jì)劃，各地醫(yī)保部門將按月或季度向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，全國各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于2025年3月31日前至少公布1次醫(yī)保數(shù)據(jù)。
國家醫(yī)保局推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的進(jìn)程飛速。2024年4月，國家醫(yī)保局召開的醫(yī)療機(jī)構(gòu)座談會(huì)上首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念;2024年7月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，通知中提出各地應(yīng)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進(jìn)一步向社會(huì)公布醫(yī)保基金運(yùn)行情況，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等“亮家底”，地方積極響應(yīng)，落實(shí)相關(guān)工作。
向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，多地醫(yī)保部門首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)
近日多地首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)!
3月13日，湖南省醫(yī)保局在懷化市成功舉辦首場“亮明醫(yī)?；鸺业? 賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展”醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)暨全省數(shù)據(jù)發(fā)布示范班，開啟全省醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布新篇章。3月14日，福建省醫(yī)保局召開省本級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動(dòng)，首次面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亮明醫(yī)保基金“家底”，發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)。3月16日，武漢市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組向統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布數(shù)據(jù)，包括全市醫(yī)?；疬\(yùn)行的總體情況，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的醫(yī)保基金結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)能力、運(yùn)行效率等指標(biāo)……
今年1月23日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》(以下簡稱《通知》)，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期公布醫(yī)保基金收支等情況。
《通知》明確，數(shù)據(jù)工作組主要負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見收集。定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、基金結(jié)算、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，形成數(shù)據(jù)分析簡報(bào)，組織數(shù)據(jù)溝通會(huì)，面對(duì)面與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通數(shù)據(jù)分析結(jié)果，同時(shí)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y(jié)算、支付方式改革等方面的意見建議。數(shù)據(jù)工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、規(guī)劃財(cái)務(wù)、醫(yī)保經(jīng)辦、數(shù)據(jù)管理等相關(guān)工作的人員，以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表等組成。
數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”，內(nèi)容包括醫(yī)保基金收支情況、預(yù)算執(zhí)行情況、結(jié)算清算進(jìn)度等。數(shù)據(jù)工作組要根據(jù)國家統(tǒng)一要求，按月公布數(shù)據(jù)，暫時(shí)不具備條件的可按季度公布。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)。
國家醫(yī)療保障局表示，建立數(shù)據(jù)工作組有利于提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用預(yù)期，合理配置資源;也有利于落實(shí)基金支出預(yù)算，加強(qiáng)基金管理，提高基金使用效率，維護(hù)基金安全，防止由于不合理行為導(dǎo)致基金跑冒滴漏。
健全制度規(guī)范，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布有了“新玩法”
醫(yī)保數(shù)據(jù)的發(fā)布意義重大，有助于促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、推動(dòng)醫(yī)?？茖W(xué)治理、賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
在不久前安徽省合肥市召開“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”定向發(fā)布及“醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算、對(duì)藥品企業(yè)直接結(jié)算、對(duì)商保公司同步結(jié)算(三結(jié)算)”情況通報(bào)活動(dòng)上，黃心宇強(qiáng)調(diào)，數(shù)據(jù)工作組不同于以往單向公開醫(yī)保數(shù)據(jù)，更強(qiáng)調(diào)的是建立一種共治共享的新型治理方式。數(shù)據(jù)公開的內(nèi)容方面，在前期國家醫(yī)保局的“底稿”基礎(chǔ)上，各地可根據(jù)本地特點(diǎn)，進(jìn)一步完善具有本地特色的數(shù)據(jù)內(nèi)容。公開的內(nèi)容既要亮醫(yī)保的家底，也要亮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家底，讓數(shù)據(jù)清清楚楚，賬目明明白白。
建好、用好醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是充分利用數(shù)據(jù)工作組這個(gè)“小切口”來發(fā)揮數(shù)據(jù)治理效能的必經(jīng)之路。那么，又該如何建好、用好數(shù)據(jù)工作組?對(duì)此，各地醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)工作組的建立均不乏擁有當(dāng)?shù)氐奶厣?
例如，2024年以來，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，安徽省制定出臺(tái)全省統(tǒng)一的《安徽省醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組和數(shù)據(jù)公開管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)做好醫(yī)保數(shù)據(jù)公開工作。根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理要求，按照主動(dòng)發(fā)布、定期發(fā)布、依申請(qǐng)發(fā)布，分類建立醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布機(jī)制破解傳統(tǒng)治理中存在的“數(shù)據(jù)孤島”難題。其中合肥市探索建立了“1+3+2”運(yùn)行機(jī)制，1個(gè)市級(jí)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組作為工作載體，統(tǒng)籌數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)發(fā)布工作;醫(yī)保行政、經(jīng)辦、信息化3個(gè)部門協(xié)同運(yùn)作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)同聯(lián)動(dòng)。這種架構(gòu)既保證專業(yè)深度，又增強(qiáng)橫向協(xié)同。
福建省各級(jí)醫(yī)保部門將因地制宜，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組機(jī)制，通過“月告知、季公布、年通報(bào)”等方式定期發(fā)布基金運(yùn)行分析、支付改革進(jìn)展等數(shù)據(jù)，促進(jìn)數(shù)據(jù)共享共通，主動(dòng)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用預(yù)期，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理，優(yōu)化流程，加強(qiáng)運(yùn)營管理，提高基金使用效益，形成共同治理、良性互動(dòng)的良好改革氛圍。同時(shí)，醫(yī)保部門還將聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不斷探索醫(yī)保數(shù)據(jù)場景應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)從“公開”向“活化”升級(jí)。
為什么要公布醫(yī)保數(shù)據(jù)?讓“救命錢”花得更明白、用得更精準(zhǔn)
數(shù)據(jù)要素在醫(yī)保領(lǐng)域的賦能作用尤為凸顯。數(shù)據(jù)資源共享和互聯(lián)互通，打破了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)要素的高效整合與共享。
“數(shù)據(jù)工作組曬出的數(shù)據(jù)價(jià)值巨大，應(yīng)該說是醫(yī)保最有價(jià)值的資源?！痹诎不帐『戏适姓匍_的醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動(dòng)上，黃心宇表示。這些數(shù)據(jù)也有著廣泛的應(yīng)用：(1)引導(dǎo)預(yù)期。通過曬數(shù)據(jù)提高透明度，給足醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)期，避免不良競爭，也避免過度內(nèi)卷;(2)區(qū)分優(yōu)劣。微觀上，使用同樣的指標(biāo)對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向比較，數(shù)據(jù)指標(biāo)成為衡量各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率、管理能力的度量衡，有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確定位、找到差距、彌補(bǔ)不足;更高維度上，數(shù)據(jù)能夠幫助相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)地方醫(yī)療資源配置的短板和不足，提升區(qū)域醫(yī)療資源配置水平;(3)進(jìn)行監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，尤其是形成周期性的數(shù)據(jù)，能夠很容易地去發(fā)現(xiàn)基金“跑冒滴漏”的隱患，為做好基金監(jiān)管提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)線索。
醫(yī)保數(shù)據(jù)公布具有多方面的意義，對(duì)于我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。無論是完善醫(yī)保支付機(jī)制，還是確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性、安全性，都顯得尤為重要。
首先也是非常重要的，醫(yī)保數(shù)據(jù)在促進(jìn)“三結(jié)算”改革方面扮演了關(guān)鍵角色，這包括醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算、與醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算以及基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善互助等同步結(jié)算。
據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2月底，103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.37萬家，定點(diǎn)藥店6.76萬家，即時(shí)結(jié)算撥付金額387.31億元。直接結(jié)算上，截至1月1日，內(nèi)蒙古、江西、海南、廣西等9省已推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個(gè)月減少為不到30天。而在同步結(jié)算上，僅2024年山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民保“一站式結(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬參保人，累計(jì)報(bào)銷13.34億元，真正實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，最大程度為全省參保群眾提供便利，在推進(jìn)基本醫(yī)保與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展方面取得了初步成效。除山東外，廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付。
其次，通過實(shí)時(shí)“亮出紅牌”，可以強(qiáng)化醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題監(jiān)管。通過充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能審核與監(jiān)管的強(qiáng)大效能，加大數(shù)據(jù)應(yīng)用力度，深入分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時(shí)篩選出藥品倒賣回流、超長住院、重復(fù)收費(fèi)、過度診療等疑點(diǎn)或異常數(shù)據(jù)，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供有力支撐，避免不合理醫(yī)療行為導(dǎo)致基金浪費(fèi)，防止基金“跑冒滴漏”。
此外，醫(yī)保數(shù)據(jù)的公布還能提升透明度和公信力。通過定期公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，如基金收支情況、報(bào)銷比例、結(jié)算速度等信息，可以增加醫(yī)保制度運(yùn)作的透明度，使公眾更加了解和信任醫(yī)保體系。同時(shí)，公開的數(shù)據(jù)為社會(huì)各界提供了監(jiān)督的基礎(chǔ)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的問題，確保醫(yī)保資金使用的合理性和合規(guī)性。
醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，是醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開對(duì)話、深度合作的一次有益嘗試，也是落實(shí)醫(yī)保賦能、推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的一次實(shí)踐創(chuàng)新。通過精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)共享與透明化的管理方式，在增強(qiáng)政策執(zhí)行的科學(xué)性和有效性的同時(shí)，也為各方提供了更加堅(jiān)實(shí)的合作基礎(chǔ)。這不僅是深化醫(yī)療保障制度改革的具體行動(dòng)，更是推動(dòng)醫(yī)保治理向精細(xì)化、智能化、透明化邁進(jìn)的重要一步。未來，隨著更多數(shù)據(jù)的開放與應(yīng)用，我們有信心構(gòu)建一個(gè)更加高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系。
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