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為進一步提高醫(yī)保工作透明度，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構發(fā)展。近期，不少地方醫(yī)保部門向醫(yī)療機構亮醫(yī)?！凹业住?，其中不乏有醫(yī)保部門首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)。
2月12日，安徽省合肥市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組向本地定點醫(yī)療機構公布了醫(yī)?；鹗罩?、總額預算、支付方式改革、醫(yī)療服務資源利用等情況，按照國家醫(yī)保局要求打造醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布“標準版”，推動構建“醫(yī)、保、患”三方共商、共享、共治機制。此次活動，拉開了全國醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開的嶄新帷幕。
“我們通過曬數(shù)據(jù)提高透明度，給足醫(yī)療機構預期，讓大家知道我們現(xiàn)在面臨什么樣的發(fā)展環(huán)境，避免不良競爭?！痹诎不帐『戏适姓匍_醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示。按照工作計劃，各地醫(yī)保部門將按月或季度向統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，全國各統(tǒng)籌地區(qū)應于2025年3月31日前至少公布1次醫(yī)保數(shù)據(jù)。
國家醫(yī)保局推進醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的進程飛速。2024年4月，國家醫(yī)保局召開的醫(yī)療機構座談會上首次提出“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”的概念;2024年7月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》，通知中提出各地應建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，進一步向社會公布醫(yī)?；疬\行情況，定期向定點醫(yī)藥機構等“亮家底”，地方積極響應，落實相關工作。
向定點醫(yī)療機構“亮家底”，多地醫(yī)保部門首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)
近日多地首次定向發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)!
3月13日，湖南省醫(yī)保局在懷化市成功舉辦首場“亮明醫(yī)?；鸺业? 賦能醫(yī)藥機構發(fā)展”醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會暨全省數(shù)據(jù)發(fā)布示范班，開啟全省醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布新篇章。3月14日，福建省醫(yī)保局召開省本級醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動，首次面向定點醫(yī)療機構亮明醫(yī)保基金“家底”，發(fā)布醫(yī)保數(shù)據(jù)。3月16日，武漢市醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組向統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構發(fā)布數(shù)據(jù)，包括全市醫(yī)?；疬\行的總體情況，以及各醫(yī)療機構自身的醫(yī)?；鸾Y算、醫(yī)療服務能力、運行效率等指標……
今年1月23日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》(以下簡稱《通知》)，要求各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組實現(xiàn)全面覆蓋，并面向定點醫(yī)療機構定期公布醫(yī)?；鹗罩У惹闆r。
《通知》明確，數(shù)據(jù)工作組主要負責醫(yī)保數(shù)據(jù)的審核分析、定期公布和醫(yī)療機構的意見收集。定期對醫(yī)?；鹗罩А⒒鸾Y算、醫(yī)療機構服務質(zhì)量和效率數(shù)據(jù)等進行分析，形成數(shù)據(jù)分析簡報，組織數(shù)據(jù)溝通會，面對面與定點醫(yī)療機構溝通數(shù)據(jù)分析結果，同時收集醫(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、醫(yī)?；鸾Y算、支付方式改革等方面的意見建議。數(shù)據(jù)工作組成員由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務、醫(yī)保經(jīng)辦、數(shù)據(jù)管理等相關工作的人員，以及定點醫(yī)藥機構代表等組成。
數(shù)據(jù)工作組面向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構“亮家底”，內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗罩闆r、預算執(zhí)行情況、結算清算進度等。數(shù)據(jù)工作組要根據(jù)國家統(tǒng)一要求，按月公布數(shù)據(jù)，暫時不具備條件的可按季度公布。各統(tǒng)籌地區(qū)應于3月31日前至少公布1次數(shù)據(jù)。
國家醫(yī)療保障局表示，建立數(shù)據(jù)工作組有利于提高定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂妙A期，合理配置資源;也有利于落實基金支出預算，加強基金管理，提高基金使用效率，維護基金安全，防止由于不合理行為導致基金跑冒滴漏。
健全制度規(guī)范，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布有了“新玩法”
醫(yī)保數(shù)據(jù)的發(fā)布意義重大，有助于促進三醫(yī)聯(lián)動、推動醫(yī)保科學治理、賦能醫(yī)藥機構高質(zhì)量發(fā)展。
在不久前安徽省合肥市召開“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組”定向發(fā)布及“醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構即時結算、對藥品企業(yè)直接結算、對商保公司同步結算(三結算)”情況通報活動上，黃心宇強調(diào)，數(shù)據(jù)工作組不同于以往單向公開醫(yī)保數(shù)據(jù)，更強調(diào)的是建立一種共治共享的新型治理方式。數(shù)據(jù)公開的內(nèi)容方面，在前期國家醫(yī)保局的“底稿”基礎上，各地可根據(jù)本地特點，進一步完善具有本地特色的數(shù)據(jù)內(nèi)容。公開的內(nèi)容既要亮醫(yī)保的家底，也要亮醫(yī)療機構的家底，讓數(shù)據(jù)清清楚楚，賬目明明白白。
建好、用好醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組是充分利用數(shù)據(jù)工作組這個“小切口”來發(fā)揮數(shù)據(jù)治理效能的必經(jīng)之路。那么，又該如何建好、用好數(shù)據(jù)工作組?對此，各地醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)工作組的建立均不乏擁有當?shù)氐奶厣?
例如，2024年以來，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，安徽省制定出臺全省統(tǒng)一的《安徽省醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組和數(shù)據(jù)公開管理實施細則(試行)》，指導各統(tǒng)籌地區(qū)做好醫(yī)保數(shù)據(jù)公開工作。根據(jù)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理要求，按照主動發(fā)布、定期發(fā)布、依申請發(fā)布，分類建立醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布機制破解傳統(tǒng)治理中存在的“數(shù)據(jù)孤島”難題。其中合肥市探索建立了“1+3+2”運行機制，1個市級醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組作為工作載體，統(tǒng)籌數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)發(fā)布工作;醫(yī)保行政、經(jīng)辦、信息化3個部門協(xié)同運作，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店協(xié)同聯(lián)動。這種架構既保證專業(yè)深度，又增強橫向協(xié)同。
福建省各級醫(yī)保部門將因地制宜，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組機制，通過“月告知、季公布、年通報”等方式定期發(fā)布基金運行分析、支付改革進展等數(shù)據(jù)，促進數(shù)據(jù)共享共通，主動賦能醫(yī)療機構發(fā)展，增強定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用預期，引導醫(yī)療機構完善內(nèi)部管理，優(yōu)化流程，加強運營管理，提高基金使用效益，形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。同時，醫(yī)保部門還將聯(lián)合醫(yī)療機構，不斷探索醫(yī)保數(shù)據(jù)場景應用，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)從“公開”向“活化”升級。
為什么要公布醫(yī)保數(shù)據(jù)?讓“救命錢”花得更明白、用得更精準
數(shù)據(jù)要素在醫(yī)保領域的賦能作用尤為凸顯。數(shù)據(jù)資源共享和互聯(lián)互通，打破了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領域的信息壁壘，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)要素的高效整合與共享。
“數(shù)據(jù)工作組曬出的數(shù)據(jù)價值巨大，應該說是醫(yī)保最有價值的資源?！痹诎不帐『戏适姓匍_的醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布活動上，黃心宇表示。這些數(shù)據(jù)也有著廣泛的應用：(1)引導預期。通過曬數(shù)據(jù)提高透明度，給足醫(yī)療機構預期，避免不良競爭，也避免過度內(nèi)卷;(2)區(qū)分優(yōu)劣。微觀上，使用同樣的指標對不同的醫(yī)療機構進行橫向比較，數(shù)據(jù)指標成為衡量各個醫(yī)療機構管理效率、管理能力的度量衡，有利于各醫(yī)療機構明確定位、找到差距、彌補不足;更高維度上，數(shù)據(jù)能夠幫助相關部門或機構發(fā)現(xiàn)地方醫(yī)療資源配置的短板和不足，提升區(qū)域醫(yī)療資源配置水平;(3)進行監(jiān)管。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，尤其是形成周期性的數(shù)據(jù)，能夠很容易地去發(fā)現(xiàn)基金“跑冒滴漏”的隱患，為做好基金監(jiān)管提供有價值的數(shù)據(jù)線索。
醫(yī)保數(shù)據(jù)公布具有多方面的意義，對于我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展至關重要。無論是完善醫(yī)保支付機制，還是確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性、安全性，都顯得尤為重要。
首先也是非常重要的，醫(yī)保數(shù)據(jù)在促進“三結算”改革方面扮演了關鍵角色，這包括醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構的即時結算、與醫(yī)藥企業(yè)的直接結算以及基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險、慈善互助等同步結算。
據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2月底，103個統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結算，占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%，覆蓋定點醫(yī)療機構4.37萬家，定點藥店6.76萬家，即時結算撥付金額387.31億元。直接結算上，截至1月1日，內(nèi)蒙古、江西、海南、廣西等9省已推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個月減少為不到30天。而在同步結算上，僅2024年山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報銷業(yè)務享受醫(yī)保、惠民?！耙徽臼浇Y算”服務，惠及511.22萬參保人，累計報銷13.34億元，真正實現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，最大程度為全省參保群眾提供便利，在推進基本醫(yī)保與定制型商業(yè)醫(yī)療保險的協(xié)同發(fā)展方面取得了初步成效。除山東外，廣東、江蘇等地也在試點醫(yī)保和商保同步結算支付。
其次，通過實時“亮出紅牌”，可以強化醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題監(jiān)管。通過充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能審核與監(jiān)管的強大效能，加大數(shù)據(jù)應用力度，深入分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，及時篩選出藥品倒賣回流、超長住院、重復收費、過度診療等疑點或異常數(shù)據(jù)，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供有力支撐，避免不合理醫(yī)療行為導致基金浪費，防止基金“跑冒滴漏”。
此外，醫(yī)保數(shù)據(jù)的公布還能提升透明度和公信力。通過定期公布醫(yī)保數(shù)據(jù)，如基金收支情況、報銷比例、結算速度等信息，可以增加醫(yī)保制度運作的透明度，使公眾更加了解和信任醫(yī)保體系。同時，公開的數(shù)據(jù)為社會各界提供了監(jiān)督的基礎，有助于及時發(fā)現(xiàn)并糾正潛在的問題，確保醫(yī)保資金使用的合理性和合規(guī)性。
醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，是醫(yī)保部門和醫(yī)療機構公開對話、深度合作的一次有益嘗試，也是落實醫(yī)保賦能、推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理的一次實踐創(chuàng)新。通過精準的數(shù)據(jù)共享與透明化的管理方式，在增強政策執(zhí)行的科學性和有效性的同時，也為各方提供了更加堅實的合作基礎。這不僅是深化醫(yī)療保障制度改革的具體行動，更是推動醫(yī)保治理向精細化、智能化、透明化邁進的重要一步。未來，隨著更多數(shù)據(jù)的開放與應用，我們有信心構建一個更加高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障體系。
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