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01 國(guó)家多部門部署
深入整治醫(yī)保基金突出問(wèn)題
4月3日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)。國(guó)家醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)章軻出席會(huì)議并講話。國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝主持會(huì)議。
會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各地各部門要以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)。
要堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，堅(jiān)決配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)深挖背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問(wèn)題，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。
要堅(jiān)持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關(guān)制度機(jī)制難點(diǎn)堵點(diǎn)，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、綜合施策，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管理高質(zhì)量發(fā)展，確保每一分醫(yī)保基金都用于增進(jìn)人民健康福祉。
目前，全國(guó)范圍開(kāi)展的2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作已進(jìn)入尾聲，按照國(guó)家醫(yī)保局部署，從4月起進(jìn)入醫(yī)保部門抽查復(fù)查階段。國(guó)家醫(yī)療保障局、省醫(yī)療保障局將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過(guò)“四不兩直”方式開(kāi)展飛行檢查。在飛檢即將啟動(dòng)的節(jié)點(diǎn)上，國(guó)家九部門聯(lián)合召開(kāi)醫(yī)?；鹫喂ぷ鞑渴饡?huì)，說(shuō)明2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管將進(jìn)入到更嚴(yán)格階段。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，浙江、湖南、安徽、重慶等部分地區(qū)醫(yī)保部門已先后開(kāi)展“四不兩直”飛行檢查，不發(fā)通知、不打招呼、不聽(tīng)匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)，部分地區(qū)采取“夜襲”現(xiàn)場(chǎng)方式，嚴(yán)格程度可見(jiàn)一斑。
02 新一輪抽查拉開(kāi)帷幕：
不存僥幸、不留死角、一查到底
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新披露，基金監(jiān)管已打開(kāi)新局面。研究開(kāi)發(fā)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，以“四不兩直”開(kāi)展飛行檢。2024年全國(guó)共追回醫(yī)保基金275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家，會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問(wèn)題整治工作，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起。
目前，飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是醫(yī)保基金監(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域是醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理的主要形式。
大數(shù)據(jù)篩查是智能監(jiān)管的主要手段之一。去年，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了包括不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項(xiàng)目混用等一系列典型案例。
大數(shù)據(jù)還可以突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復(fù)雜的違法違規(guī)問(wèn)題。一個(gè)基于大數(shù)據(jù)的國(guó)家嚴(yán)密監(jiān)管體系正在加速形成。
根據(jù)報(bào)道，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析可以實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過(guò)智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
追溯碼也成為線上智能監(jiān)管的新手段。3月19日，國(guó)家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知，要求加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域的采集應(yīng)用。自2025年7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售藥品時(shí)，必須按要求掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，保障公眾用藥安全，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。
國(guó)家醫(yī)保局表示，自今年起全面推進(jìn)“碼上”嚴(yán)監(jiān)管，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價(jià)值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_(kāi)展精準(zhǔn)打擊，加大處置力度。
進(jìn)入4月，全國(guó)多地火速跟進(jìn)醫(yī)?；痫w檢行動(dòng)。
重慶市北碚區(qū)醫(yī)療保障局組織召開(kāi)2025年醫(yī)保基金監(jiān)管警示教育暨重點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)。會(huì)上提到，從4月1日起，國(guó)家醫(yī)保局將在全國(guó)范圍內(nèi)采取“四不兩直”的方式開(kāi)展醫(yī)保基金飛行檢查，對(duì)自查自糾走過(guò)場(chǎng)、舉報(bào)線索多、大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)多的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將一查到底，絕不姑息。會(huì)議要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視自查自糾工作，對(duì)照負(fù)面清單逐條逐項(xiàng)自查到位，不存僥幸、不留死角，確保盡快消除存量、嚴(yán)控甚至不發(fā)生增量。
3月31日，上海市普陀區(qū)醫(yī)保局公布2025年度行政執(zhí)法檢查計(jì)劃，全年對(duì)轄區(qū)內(nèi)51家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含內(nèi)設(shè))進(jìn)行全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查，以交叉互查等方式開(kāi)展區(qū)與區(qū)之間飛行檢查工作，有效的對(duì)日常監(jiān)管和專項(xiàng)整治工作查漏補(bǔ)缺。持續(xù)運(yùn)用行刑、行紀(jì)銜接機(jī)制，強(qiáng)化與公安、檢察、紀(jì)檢等部門緊密協(xié)作，開(kāi)展全鏈條打擊，堅(jiān)持齊抓共管，形成工作合力，實(shí)現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域。
近日，貴州省醫(yī)療保障局聯(lián)動(dòng)市場(chǎng)監(jiān)管、公安、衛(wèi)健等部門，迅速組建檢查隊(duì)伍對(duì)國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)線索開(kāi)展排查。檢查期間，全省各級(jí)醫(yī)保部門還通過(guò)曝光典型案例的方式，及時(shí)組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、從業(yè)人員開(kāi)展警示教育，讓其深刻認(rèn)識(shí)到違法違規(guī)行為的嚴(yán)重后果，督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，自覺(jué)抵制“回流藥”等違法違規(guī)行為。
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