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2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是醫(yī)保改革深化落地的關鍵年。根據國家醫(yī)保局及地方最新政策部署，“中國醫(yī)療保險”帶您全面梳理2025年正在推行的醫(yī)保新規(guī)——
1.藥品耗材追溯碼全場景擴圍，強化全鏈條監(jiān)管
藥品追溯碼是每盒藥品的唯一“電子身份證”，根據藥品的不同包裝，追溯碼分為3個等級，俗稱大碼(藥品最外層包裝上的追溯碼)、中碼(介于大包裝和小包裝之間的追溯碼)和小碼(標識最小銷售包裝單元藥品的追溯碼)。
參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP“藥品追溯信息查詢”模塊查詢通過醫(yī)保結算的部分藥品全生命流程信息，一盒藥品只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。因此，國家醫(yī)保局可借助大數據分析，精準打擊串換、假冒、空刷等違規(guī)行為，保障用藥安全并維護醫(yī)?；鸢踩?。
目前，全國所有省份已于2024年底完成試運行，按照國家醫(yī)保局規(guī)劃，明確于2025年1月1日起全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，在今年6月底前，藥品追溯碼需實現“應采盡采、應掃盡掃、能接盡接”，全場景覆蓋生產、流通、銷售全鏈條，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管顆粒度。根據最新消息，截至2月22日，國家醫(yī)保信息平臺累計歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團。
2.DRG/DIP2.0版分組方案全面切換，預付金制度助力即時結算
隨著中國醫(yī)保支付方式的逐步改革，DRG(疾病診斷相關分組)和DIP(病種分值支付)逐漸成為醫(yī)保體系的重要組成部分。2023年，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃(2023-2025年)》，明確提出從“試點探索”轉向“全面深化”的2.0階段目標，截至2023年底，全國超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經開展DRG/DIP支付方式改革。
在此基礎上，2024年7月23日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于印發(fā)按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。
相較于1.0階段的“擴面”，2.0版本更強調“提質增效”，聚焦重點學科，優(yōu)化分組結構，升級后的DRG分組方案基本結構包括26個主要診斷大類(MDC)、409個核心分組(ADRG)和634個細分組(DRGs)，DIP分組方案包含9250組國家核心病種目錄，與1.0相比，減少了2033組，集中度得以提升。
并且完善、設置五大配套機制：建立醫(yī)保數據工作組(國家醫(yī)保局要求2025年3月31日前至少公布1次數據)、優(yōu)化特例單議機制、設置意見收集機制、協(xié)商談判機制、預付金機制，推動醫(yī)保支付從“粗放管理”向“精準治理”躍遷。
其中，國家醫(yī)保局創(chuàng)新探索預付金制度，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構即時結算、提升醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)回款效率。
在目標上，國家醫(yī)保局在《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》中要求：
基金撥付時間由原來從定點醫(yī)藥機構申報截止次日到醫(yī)?；饟芨恫怀^30個工作日減少至20個工作日;2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現即時結算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現即時結算。
3.醫(yī)保違規(guī)自查自糾成常態(tài)，醫(yī)保支付資格管理長效機制落地
醫(yī)保基金作為廣大參保群眾的“救命錢”，違規(guī)套取醫(yī)保基金等惡性事件令醫(yī)?；鹗褂玫纳鷳B(tài)一直惡化。作為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方，國家醫(yī)保局從成立后就一直嚴查違法違規(guī)基金使用問題。
2024年，醫(yī)保飛檢遵循“四不兩直”的方針，在全國范圍內鋪開，2025年則要求定點醫(yī)藥機構先進行自查自糾，并且進一步擴大自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩類主體，自查自糾的范圍也從此前的6個增加至9個，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域。
按照規(guī)定，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門需根據本地梳理的問題清單，組織轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾，從4月起，國家醫(yī)保局開始對全國范圍內定點醫(yī)藥機構自查自糾情況進行飛檢，對自查自糾不認真、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構將從嚴處理。
為“監(jiān)管到人”“處罰到人”，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、國家藥監(jiān)局發(fā)布《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，將醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員納入監(jiān)管范圍，比如在執(zhí)行藥品集采政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過要求使用高價非中選產品，被醫(yī)保部門通報的，將會扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分，一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，一個自然年度記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內不得再次登記備案，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。
根據文件規(guī)定，2024年為政策實施準備期，從2025年正式實施，三年內全面鋪開。從各地政策落地看，部分省份(如河北、湖南、四川等)已率先制定地方細則，預計之后將有更多省份跟進。
4. 醫(yī)療服務價格立項指南加速印發(fā)，深化醫(yī)療服務價格規(guī)范和治理
醫(yī)療服務價格項目是醫(yī)療機構提供診療服務的計價單元，由于此前按照屬地化管理，導致各省之間項目數量、內涵以及價格差異均較大，國家醫(yī)保局通過編制立項指南，將原來地方醫(yī)療服務價格項目進行統(tǒng)一和規(guī)范。
按照國家醫(yī)保局規(guī)劃，醫(yī)療服務價格改革將以“三步”推進：2024年底，編制好覆蓋大部分學科領域的立項指南，基本完成頂層設計;2025年第三季度前，各省做好落地;各地試運行2-3年之后，適時推出新版全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范目錄。
截止3月3日，經“中國醫(yī)療保險”統(tǒng)計，國家醫(yī)保局官網共發(fā)布24項立項指南，部分省份已落地實施8-10項，如河北省、湖南省已發(fā)文落地8項、內蒙古已發(fā)文落實9項、山西省已發(fā)文落實10項立項指南。
另外，2024年，國家醫(yī)保局針對高價醫(yī)療服務項目，通過大數據篩查，已開展兩批項目價格規(guī)范治理，第一批涵蓋4個檢驗項目、第二批涵蓋10個檢驗項目;2月21日，國家醫(yī)保局發(fā)函，向各地通報中心靜脈給藥價格綜合治理成果，涉及輸液港(PORT)、經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(PICC)和中心靜脈置管(CVC)直接減輕群眾負擔，于2025年1月1日起陸續(xù)執(zhí)行新的價格政策。
5. 推動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟2025年繼續(xù)擴圍
“醫(yī)保錢包”是醫(yī)保部門為參保人開通的“資金賬戶”，與個人醫(yī)保碼相關聯(lián)。職工醫(yī)保參保人可將本人醫(yī)保個人賬戶資金轉入該“錢包”，并將本人“錢包”中的資金轉賬到參加職工或居民醫(yī)保的近親屬“錢包”中，實現近親屬之間醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟、互轉使用。這項新政打破了醫(yī)保資金使用的地域限制，是繼醫(yī)保個人賬戶擴大使用范圍到近親屬之后的又一重大突破。
2024年12月2日，國家醫(yī)療保障局啟動醫(yī)保個人賬戶跨省共濟改革，9個省份31個統(tǒng)籌區(qū)開展“醫(yī)保錢包”試點工作。2025年，試點范圍將逐步擴大，更多職工醫(yī)保個人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫(yī)保和就醫(yī)購藥費用。據國家醫(yī)保局數據顯示，截至2025年2月4日已有14個省(自治區(qū)、直轄市)的117個統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個省級醫(yī)保部門在全省(自治區(qū))域范圍內全面開通醫(yī)保錢包。
6.探索制定丙類藥品目錄，健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系
我國基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價格較低的藥品;乙類藥品為療效確切但價格較高的藥品;丙類藥品目錄是對基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品，因此，患者使用丙類藥品需要完全自費。
為健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，促進商業(yè)健康保險發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負擔，國家醫(yī)保局相關負責人在多個會議上均表示要探索制定統(tǒng)一的丙類藥品目錄。同時明確在使用范圍上，國家醫(yī)保局將積極引導支持惠民型商業(yè)健康保險將丙類目錄納入保障范圍，并且其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險也可以使用丙類目錄。
目前，國家醫(yī)保局正在研究制定丙類藥品目錄，第一版丙類藥品目錄計劃在2025年內發(fā)布。
7.不及時繳費將會產生待遇等待期
2024年8月26日，國家醫(yī)保局等部門發(fā)布《關于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作的通知》正式拉開了2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費序幕。同月，國務院辦公廳也發(fā)布了《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，基本醫(yī)保政策迎來重大變革。
根據指導意見，自2025年1月起，將固定等待期調整為3個月，除新生兒和其他特殊群體外，所有被保險人在居民醫(yī)療保險集中保險期間未參加保險，或停止繳費后，被保險人需要在繳費3個月后正常享受醫(yī)療保險待遇。另外，對于未連續(xù)保險的人員，每多斷保一年，須在固定等待期的基礎上增加一個月的變更等待期，不過，參保人每多繳一年費用，就可減少一個月的等待期。
2025年作為醫(yī)保改革深化落地的關鍵年，多項新規(guī)的協(xié)同推進標志著我國醫(yī)療保障體系正加速向精細化、智能化、規(guī)范化轉型。從藥品全鏈條追溯的“電子身份證”到支付方式改革的“精準治理”，從常態(tài)化自查自糾到醫(yī)保支付資格“監(jiān)管到人”，從跨省共濟全國擴圍到“1+3+N”多層次保障體系完善，每一項改革都在筑牢群眾健康防線。
此外，通過預付金制度、即時結算等機制創(chuàng)新，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”向縱深發(fā)展。隨著改革的全面落地，民眾對優(yōu)質醫(yī)療服務的獲得感、安全感也將持續(xù)增強。未來，隨著政策紅利逐步釋放，一個更加高效、更可持續(xù)、更貼近民生需求的醫(yī)保體系將加速成型，為全民健康保駕護航。
京公網安備 11010802036726號
