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全國人大代表周燕芳：
鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算
商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。根據(jù)2023年衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)，我國直接醫(yī)療衛(wèi)生支出增速達到11%。隨著中國人口老齡化的加快演變，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，居民的醫(yī)療健康需求也將持續(xù)提升，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。大力發(fā)展商業(yè)健康險、做大商保籌資規(guī)模，成為全社會共識和當務之急。
記者獲悉，今年兩會期間，全國人大代表、中國太保戰(zhàn)略研究中心(ESG辦公室)主任周燕芳提出多份建議，其中就包括關于支持和引導商業(yè)健康險加快發(fā)展的建議。她告訴記者，發(fā)展商業(yè)健康險有利于緩解醫(yī)?；鸬倪\行壓力，減輕居民個人的醫(yī)療費用負擔，支持醫(yī)療機構(gòu)提供高品質(zhì)個性化醫(yī)療服務，并推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。
不過，當前商業(yè)健康險發(fā)展存在定位不清、獲得感不強、產(chǎn)品服務創(chuàng)新不足等困難，有必要進一步從政策層面給予支持，推動商業(yè)健康險在降低個人醫(yī)療負擔和支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展上發(fā)揮更大作用。
從具體建議來說，周燕芳首先提出，建議明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中的重要支柱作用。明確商業(yè)健康險在多層次保障體系中第三層保障地位，明確對基本醫(yī)保的重要補充作用，相關要求建議寫入《醫(yī)療保障法》。鼓勵商保與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應聚焦自費醫(yī)療費用，形成與基本醫(yī)?；パa銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保自費醫(yī)療費用留出空間。
其二，建議大力推廣商保在公立醫(yī)院的一站式結(jié)算，提高醫(yī)療機構(gòu)對商保支付的感知度。建議參照上海，由各地政府牽頭搭建醫(yī)保商保直賠平臺，商保機構(gòu)直接將賠款劃撥至醫(yī)院端，既有效緩解了個人和醫(yī)院的醫(yī)療費用墊付壓力，也使得醫(yī)院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商?？蛻衾碣r體驗。同時，持續(xù)擴大直賠醫(yī)療機構(gòu)范圍，豐富直賠產(chǎn)品類型，提高商保直賠服務的使用率。
“建議進一步發(fā)揮好稅收優(yōu)惠和醫(yī)保個賬政策的引導作用”，周燕芳提出，“一是加大商業(yè)健康險稅優(yōu)政策的宣傳，可參照上海，由政府明確企業(yè)為全體員工購買‘短期團體商業(yè)健康保險’納入5%企業(yè)所得稅稅前列支的操作辦法，提高政策的知曉度，以及企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險的積極性。二是提升醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的便捷度。進一步加大醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康險的宣傳力度，政府公共平臺和保司官方平臺均可開放投保入口，并進一步明確醫(yī)保個賬產(chǎn)品的準入標準，加快審批速度，豐富產(chǎn)品選擇空間?！?
同時，建議支持發(fā)展企業(yè)健康險和中高端醫(yī)療。我國的商業(yè)健康險以個人購買為主，企業(yè)員福保險發(fā)展較為緩慢，增長空間較大。建議進一步鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康險，滿足中高收入人群對于高品質(zhì)醫(yī)療的更高需求，更好地為企業(yè)留住人才。同時，建議鼓勵醫(yī)院特需、國際醫(yī)療部為商業(yè)健康險提供差異化服務，有效支持商保中高端健康險差異化產(chǎn)品定位，并通過系統(tǒng)對接和“一站式”結(jié)算，提升商?？蛻衾碣r體驗。
此外，周燕芳還提出，建議為商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)提供醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)支持。了解各地區(qū)、各年齡段、各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費用，是商保公司健康險產(chǎn)品定價的基礎?！敖ㄗh進一步推動醫(yī)保、醫(yī)療和商保之間的數(shù)據(jù)共享，以便更精準地產(chǎn)品定價和風險管控。同時鼓勵醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)和商保公司建立風險共擔、利益共享機制，共同推動創(chuàng)新型商業(yè)健康險產(chǎn)品開發(fā)?！?
全國人大代表王雪靜：
建議推動健康公平，加強罕見病用藥保障
“罕見病患者多為門診用藥的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，家庭收入低，約60%的患者家庭年收入低于3萬元。多數(shù)罕見病患者仍身陷家庭災難性支出的困境?！?
2025年全國兩會期間，全國人大代表、湖北省咸寧市中心醫(yī)院院感辦主任王雪靜提交了一份關于推動健康公平，加強罕見病用藥保障的建議。
對于長期深耕醫(yī)療領域，從事兒科臨床工作的王雪靜來說，許多患有罕見病的患者在面臨治療時，受制于較高的藥物價格。盡管國家出臺了一系列保障措施，但目前的保障水平仍難以完全滿足患者的需求。
因此，她建議國家醫(yī)保局從以下三個方面加強罕見病用藥保障：一是加強罕見病用藥保障;二是優(yōu)化門診保障政策;三是建立罕見病用藥專項保障基金。
“提出這一建議，是希望能夠通過各種渠道，呼吁社會各界關注罕見病，進一步推動國家政府在相關領域的重視與投入，改善罕見病治療用藥的保障現(xiàn)狀，確保更多患者能夠獲得健康、有效的治療，從而提升他們的生活質(zhì)量?！蓖跹╈o說。
全國人大代表楊曉靜、司富春：
織就法治密網(wǎng)，守護老百姓的“救命錢”
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。近年來，人民法院積極配合有關部門深化醫(yī)保騙保問題整治，為國家醫(yī)保基金安全提供了強有力的司法保障。
統(tǒng)一法律適用 筑牢司法“護城河”
“醫(yī)保騙保行為性質(zhì)惡劣，是對公共資源的肆意侵占。形形色色的騙保手段，極大侵蝕了有限的醫(yī)?；穑瑢︶t(yī)療資源的科學合理利用、對相關病人的合法權益造成了極大損害。”全國人大代表、山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院)重癥醫(yī)學科副主任楊曉靜表示。
近年來，最高人民法院組織全國法院開展依法懲治醫(yī)保騙保犯罪專項行動，發(fā)布典型案件，并會同最高人民檢察院、公安部于2024年3月發(fā)布《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步筑牢司法“護城河”。
“這些工作充分彰顯了人民法院依法懲治醫(yī)保騙保犯罪、維護人民群眾利益的鮮明態(tài)度和立場?！睏顣造o表示。
“指導意見明確了醫(yī)保騙保行為的定罪量刑標準，統(tǒng)一了法律適用，為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪提供了明確的法律政策依據(jù)?！比珖舜蟠怼⒑幽现嗅t(yī)藥大學教授司富春是最高法的特約監(jiān)督員，他對法院近年來的相關工作表示肯定，“最高法要求各級法院依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪，確保了法律的嚴肅性和權威性。各地法院也積極響應，不僅依法從嚴從快打擊犯罪，而且注重追贓挽損，有效遏制了醫(yī)保騙保犯罪的蔓延?！?
在司富春看來，“監(jiān)守自盜”行為應當受到嚴懲，“對參與騙保的醫(yī)療機構(gòu)負責人、醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部人員要從重處罰。對患者因經(jīng)濟困難被動參與騙保的，要避免過度刑罰”。
科技賦能、協(xié)同共治 加大整治力度
為確保打擊有效、懲治有力，必須加強協(xié)作配合，形成強大工作合力。
司富春建議，深化“司法﹢行政”協(xié)作機制?！氨热?，建立常態(tài)化聯(lián)席會商平臺，法院、醫(yī)保局、衛(wèi)健委、檢察、公安等部門成立聯(lián)合工作組，定期通報案件線索、研判犯罪趨勢、制定聯(lián)合行動方案，打破部門壁壘。針對案件暴露的監(jiān)管漏洞，法院可以向醫(yī)保部門發(fā)送司法建議書，推動完善相關制度?！?
“還可以考慮技術賦能、數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建醫(yī)保詐騙智能預警系統(tǒng)。”司富春建議，“比如建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，運用人工智能分析異常報銷數(shù)據(jù)，實時推送可疑線索至相關部門和司法機關?！?
楊曉靜建議，人民法院要進一步強化醫(yī)保騙保犯罪的系統(tǒng)治理、源頭治理，健全防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制，為維護醫(yī)療保障基金正常運行和醫(yī)療衛(wèi)生秩序、維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益提供更加有力的司法服務和保障。
加強普法宣傳 強化警示教育
“2024年3月‘兩高’發(fā)布的典型案例，彰顯了司法在依法懲處醫(yī)保騙保犯罪方面的決心和力度。這些案例不僅對犯罪分子起到了震懾作用，也為司法實踐提供了具體的操作依據(jù)?！彼靖淮罕硎?。
一個案例勝過一打文件。司富春認為，最高法應當繼續(xù)強化案例指導工作，比如在人民法院案例庫中增設醫(yī)保騙保專題，在進一步統(tǒng)一裁判規(guī)則的同時，提高普法宣傳效果。
司富春建議，各級法院在依法打擊醫(yī)保騙保犯罪的同時，應更加注重源頭預防和警示教育，推動社會共治?！氨热缤ㄟ^發(fā)布典型案例、開展釋法宣傳，揭露具體騙保手段，進一步增強群眾防范意識?！?
此外，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、醫(yī)藥公司代表、參保人等重點群體，司富春認為，可以開展“靶向”普法教育?！氨热缰谱饕哉鎸嵃咐木幍亩唐M織相關人員旁聽庭審，強化司法的震懾效果?！?
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