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眾所周知，只要我們交了醫(yī)保，平時(shí)看病可以用醫(yī)保報(bào)銷。其實(shí)，這里常說的醫(yī)保是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，除此之外還有大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，這三者共同構(gòu)成了我國醫(yī)療的三重基本保障，解決人民群眾的看病就醫(yī)難題。
然而，這三重基本保障之下還面臨著基本醫(yī)保局限性與人民群眾需求多元化、基本醫(yī)保制度統(tǒng)一性與全國各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及不同地區(qū)疾病譜差異性、基本醫(yī)保規(guī)則目錄穩(wěn)定性與藥品器械等醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展變化的三大矛盾日益突出，亟待創(chuàng)新破解發(fā)展瓶頸。
“健康中國2030”規(guī)劃綱要和“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系的制度方向;《深化醫(yī)療保障制度改革》中也指出，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系等。2020年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確了醫(yī)保改革目標(biāo)是建立多層次醫(yī)療保障體系。在此背景下，從去年開始國家醫(yī)保局便一直強(qiáng)調(diào)要健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。
“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系是什么?具體來說，“1”是構(gòu)建以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及服務(wù)能力;“3”是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系;“N”是引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈、醫(yī)療互助、工會職工互助等其他保障力量發(fā)揮作用。
多層次醫(yī)療保障體系重要性愈發(fā)凸顯
在當(dāng)今社會，醫(yī)療保障已成為關(guān)乎每個(gè)人健康與生命安全的重要議題。隨著醫(yī)療需求的日益多元化，單一的醫(yī)保體系已難以滿足廣大群眾的多樣化的醫(yī)療需求，需要有更多元的支付主體做補(bǔ)充。
受醫(yī)療支出的剛性、人口老齡化趨勢日益明顯等多重因素的影響，我國醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，基本醫(yī)保在收入端籌資能力受限，在支出端卻面臨越來越大的壓力。在今年1月國家醫(yī)保局召開的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2024年全國基本醫(yī)保基金總收入3.48萬億元，同比增長4.4%。全國基本醫(yī)?；鹂傊С?.97萬億元，同比增長5.5%。盡管目前醫(yī)?；鹗罩胶?、略有結(jié)余，但還是有所緊張。
此外，在我國衛(wèi)生總費(fèi)用中，近20年內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈逐年增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年至2022年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)從20.96億人次增長至84.2億人次;個(gè)人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從2003年的55.8%下降至2022年的27.0%。與此同時(shí)，20年來衛(wèi)生費(fèi)用總支出占GDP比重明顯提高，從2003年的4.7%提高到2022年的7.0%。
從上述數(shù)據(jù)可以看出，我國多層次醫(yī)療保障體系不斷完善對于民眾“看病貴”癥結(jié)的明顯具有緩解作用。不過，相較于部分發(fā)達(dá)國家(如OECD國家)平均約20%的個(gè)人自付比例，中國個(gè)人自付比例27%的數(shù)字仍然較高。面對醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)攀升，以及減少個(gè)人自付支出占比，單純依賴基本醫(yī)保已不足以應(yīng)對日益復(fù)雜的醫(yī)療保障需求。
其次，不同人群對于醫(yī)療服務(wù)的需求和支付能力存在顯著差異，比如普通收入人群的支付能力有限，傾向于以較低成本治療疾病。而高收入者支付能力更強(qiáng)，除了治療疾病外，也注重醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。隨著人民群眾整體醫(yī)療需求的持續(xù)增長，個(gè)體之間的需求和支付能力呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)，單一的醫(yī)療保障制度難以滿足所有人的醫(yī)療需求。
此外，支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，已經(jīng)成為各有關(guān)部門和社會各界的廣泛共識。為了使這些新技術(shù)和新藥能夠盡快在臨床中應(yīng)用并發(fā)揮其最大效用，需要擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋范圍，將更多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，以此來提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。
數(shù)據(jù)互通助力健全多層次醫(yī)療保障體系
在多層次醫(yī)療保障這一體系中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直承擔(dān)著“保基本”的角色，確保最廣大群眾的基本醫(yī)療需求得到滿足。為了多層次醫(yī)療保障體系能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)，國家醫(yī)保局正在積極推動數(shù)智技術(shù)，也就是提供基礎(chǔ)信息平臺。這個(gè)基礎(chǔ)信息平臺包括：“一人一檔”——每個(gè)人都有一套健康檔;“一藥一碼”——每一個(gè)藥盒上都有一個(gè)追溯碼，能夠追溯到每一盒藥的流向，確保人民群眾能夠吃上“放心藥”;還有“一單一清分”和“一票一核驗(yàn)”等，確保每筆醫(yī)療費(fèi)用的來源、去向、分配都能被清晰精準(zhǔn)地追蹤和記錄。
全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源，在大數(shù)據(jù)技術(shù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保和多層次醫(yī)療保障的參與方可以共同合作，不僅能夠?yàn)閰⑴c方提供有力支持，有效滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康保障需求，其與參與方信息數(shù)據(jù)的互通還可以帶來行業(yè)新的發(fā)展機(jī)遇，這主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
第一，推進(jìn)“醫(yī)保+商?！睌?shù)據(jù)同步結(jié)算。在大數(shù)據(jù)專委會成立大會上，國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人指出：“數(shù)智賦能是健全多層次醫(yī)療保障體系的必由之路，以智慧醫(yī)保為抓手才能有效應(yīng)對重大風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)?！?
在過去很長一段時(shí)間，商保公司想把結(jié)算系統(tǒng)接進(jìn)公立醫(yī)院，但由于數(shù)據(jù)、分賬流程復(fù)雜、理賠風(fēng)控等問題，推進(jìn)困難。目前，我國已建立了覆蓋全國13.3億參保群眾、5000萬家用人單位、93萬家醫(yī)院藥店、1.79萬家藥耗企業(yè)、37.6萬個(gè)藥品耗材以及每年600億盒醫(yī)保藥品的終端追溯信息維護(hù)管理及應(yīng)用和日均歸集18.5億條數(shù)據(jù)的全國醫(yī)保信息平臺。通過全國醫(yī)保信息平臺，將全面提升醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保改革、管理、服務(wù)的能力，推動商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接，為多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建和完善增添助力。
當(dāng)前國家醫(yī)保局正在鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展“惠民保”等商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。據(jù)相關(guān)報(bào)道，僅2024年山東省共有2760.30萬筆醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民保“一站式結(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬參保人，累計(jì)報(bào)銷13.34億元，真正實(shí)現(xiàn)了“零跑腿”“零等待”“零墊資”，最大程度為全省參保群眾提供便利，在推進(jìn)基本醫(yī)保與定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展方面取得了初步成效。除山東外，廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付。
第二，鼓勵(lì)商保更多支持包容創(chuàng)新藥耗和器械。去年7月，國務(wù)院印發(fā)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，各地區(qū)各部門也都陸續(xù)出臺支持生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的措施意見。支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)發(fā)展，正在成為各有關(guān)部門和社會各方面的共識。
創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械由于其高昂的價(jià)格對醫(yī)?；鸬某掷m(xù)穩(wěn)定構(gòu)成了挑戰(zhàn)，在國家基本醫(yī)?！皬V覆蓋 ?；尽钡拇笄疤嶂?，80%的新藥能夠在上市之后的兩年內(nèi)就進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄，但仍然有20%的高值創(chuàng)新藥械需要使用醫(yī)保以外的多元支付解決方案。
對此，國家醫(yī)保局持續(xù)釋放積極信號，其正在探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)的同步結(jié)算。這一政策旨在降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的核保成本，提升賠付水平，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展，支持創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械，提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保。預(yù)計(jì)這將促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)市場與基本醫(yī)保形成良性互動，激活更多資金投入商業(yè)保險(xiǎn)，推動高端醫(yī)藥技術(shù)和產(chǎn)品的應(yīng)用。商業(yè)健康險(xiǎn)與創(chuàng)新醫(yī)藥行業(yè)加速融合時(shí)機(jī)已至，創(chuàng)新藥發(fā)展有望顯著受益。
第三，引導(dǎo)支持商保將丙類目錄藥品納入保障范圍。我國的基本醫(yī)保是“保基本 廣覆蓋”，目前的甲類和乙類目錄保障能力有限，沒有辦法理想化的覆蓋所有藥品。在今年1月的“保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人提到，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎(chǔ)上，正在研究制定丙類藥品目錄，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。據(jù)悉，丙類目錄聚焦于創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。
丙類目錄作為基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，有利于支持商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更大作用，有利于構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制，支持醫(yī)藥新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展，有利于滿足患者多層次醫(yī)療保障需求、提高醫(yī)療保障水平、減輕疾病治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙類目錄的基礎(chǔ)上研究制定丙類目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試。
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