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湖南省醫(yī)療保障局17日透露，該局聯合湖南省衛(wèi)生健康委員會、湖南省藥品監(jiān)督管理局出臺《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》(以下簡稱《細則》)，明確自從2025年3月1日起，對相關人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進行責任認定和記分管理。
近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但部分定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為依然屢查屢犯、屢禁不止。本次出臺的《細則》將監(jiān)管觸角延伸至具體責任人，對違規(guī)責任人進行“駕照式記分”管理。
《細則》中涉及的定點醫(yī)藥機構相關人員主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員。二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人(即藥品經營許可證上的主要負責人)和相關人員(包括藥師)。
根據相關人員違法違規(guī)行為產生的原因、行為性質、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及數量、責任大小等因素，《細則》對其進行了明確的責任認定，并根據具體情況開展1至12分的動態(tài)記分管理。如，最嚴重的欺詐騙保行為將會被記10至12分。
不同的扣分值，也將對應不同的懲罰制度。如，在一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個月，暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算(急救、搶救除外)。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內所提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
為進一步起到警示作用，相關人員一旦在一家定點醫(yī)藥機構被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構也將被采取相應措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區(qū)域聯動。
湖南省醫(yī)保局表示，希望通過梯度記分達到警示教育目的，引導醫(yī)務人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，防止犯罪行為的發(fā)生，最大程度保護醫(yī)務人員，全力促進醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，努力保障公民醫(yī)療保障合法權益。
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