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湖南省醫(yī)療保障局17日透露，該局聯(lián)合湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)、湖南省藥品監(jiān)督管理局出臺(tái)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《細(xì)則》)，明確自從2025年3月1日起，對(duì)相關(guān)人員2025年1月1日以后發(fā)生的違法違規(guī)違約行為進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和記分管理。
近年來(lái)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳浮医恢?。本次出臺(tái)的《細(xì)則》將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行“駕照式記分”管理。
《細(xì)則》中涉及的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括兩類(lèi)：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的主要負(fù)責(zé)人(即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人)和相關(guān)人員(包括藥師)。
根據(jù)相關(guān)人員違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及數(shù)量、責(zé)任大小等因素，《細(xì)則》對(duì)其進(jìn)行了明確的責(zé)任認(rèn)定，并根據(jù)具體情況開(kāi)展1至12分的動(dòng)態(tài)記分管理。如，最嚴(yán)重的欺詐騙保行為將會(huì)被記10至12分。
不同的扣分值，也將對(duì)應(yīng)不同的懲罰制度。如，在一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算(急救、搶救除外)。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
為進(jìn)一步起到警示作用，相關(guān)人員一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
湖南省醫(yī)保局表示，希望通過(guò)梯度記分達(dá)到警示教育目的，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)和自律管理，防止犯罪行為的發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，全力促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，努力保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。
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