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自2019年我國(guó)正式推出基本醫(yī)保住院按病種(組)支付改革以來(lái)，全國(guó)30個(gè)試點(diǎn)城市穩(wěn)步推進(jìn)按DRG付費(fèi)的落地與實(shí)施，在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)療資源配置效率等方面發(fā)揮了積極作用。按DRG付費(fèi)過程中，病種的劃分原則與邏輯不僅直接決定病例分組的準(zhǔn)確性，還影響著整個(gè)支付系統(tǒng)的運(yùn)行效率和落地結(jié)果。因此，我國(guó)DRG分組方案的設(shè)計(jì)是否合理?按DRG分組后病例費(fèi)用分布表現(xiàn)是否有所提高?新一版本DRG付費(fèi)分組方案(2.0版)的發(fā)布是否有望進(jìn)一步提高分組性能和運(yùn)行效果?這是醫(yī)保支付改革背景下社會(huì)各界關(guān)心的問題，也是決定改革成效與可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。
為了回答上述問題，本文以天津市為例，利用2021年11月至2023年6月天津市醫(yī)保結(jié)算清單與DRG分組結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)組內(nèi)變異系數(shù)(Coefficient of Variation, CV)、總體方差減少系數(shù)(Reduction in Variance, RIV)和病例入組率等指標(biāo)進(jìn)行分析。其中，CV值越小、RIV值越大、入組率越高，表明分組方案和運(yùn)行性能越優(yōu)良。
一、DRG分組結(jié)果合理，運(yùn)行良好
國(guó)家CHS-DRG 1.0版本具體分為26個(gè)主要診斷大類(Major Diagnostic Category, MDC)與376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)分組(Adjacent Diagnosis Related Group, ADRG);細(xì)分組方案基于對(duì)376個(gè)ADRG的進(jìn)一步細(xì)化，形成共618個(gè) DRG細(xì)分組。天津市的第一版DRG分組器以CHS-DRG 1.0為模板，基于2017-2020年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，根據(jù)患者年齡、疾病診斷、疾病嚴(yán)重程度、合并癥 /并發(fā)癥、治療方式和資源消耗構(gòu)建而成，希望達(dá)到同組患者臨床過程相似、資源消耗相近的效果。
最終，天津市第一版分組器共計(jì)26個(gè)MDC大類、376個(gè)ADRG組、646個(gè)DRG細(xì)分組。我們發(fā)現(xiàn)，第一版DRG分組器裁剪后(根據(jù)國(guó)家文件要求，進(jìn)行DRG分組和計(jì)算CV/RIV指標(biāo)時(shí)需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行裁剪)CV值小于0.8的比例為95.76%(國(guó)家文件規(guī)定CV<0.8表示組內(nèi)差異較小)，RIV值等于84.8122%(通常認(rèn)為RIV>70%符合組間差異要求)，病例入組率高達(dá)97.89%(國(guó)家技術(shù)專家指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)為95%且下浮不超過5%)。
能夠說明，天津市基于CHS-DRG 1.0的第一版DRG分組器分組運(yùn)行平穩(wěn)、效能較好，組內(nèi)差異小(CV小)表明同組病例相似程度高，組間差異大(RIV大)表明不同組別之間疾病診斷、診療過程或資源消耗區(qū)分明晰。
二、更新后DRG分組器效能進(jìn)一步提升
一般來(lái)說，性能優(yōu)良的DRG分組器應(yīng)當(dāng)具備組內(nèi)差異小、組間差異大、病例入組比例高三方面的特質(zhì)。基于以上要求，2022年10月天津市制定并啟用了更新后的第二版DRG分組器。相比第一版，第二版分組器的制定過程更為科學(xué)、劃分結(jié)果更為精細(xì)。
一方面，其基于歷史病歷數(shù)據(jù)與專家臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步對(duì)每一個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組(ADRG)的內(nèi)涵描述進(jìn)行了修改與校正，分組器碼表中對(duì)各ADRG的定義和文字描述更為具體，有利于進(jìn)一步提高同組病例疾病嚴(yán)重程度、診療復(fù)雜水平和醫(yī)療資源消耗的同質(zhì)性;
另一方面，其更加充分地考慮了合并癥和并發(fā)癥等因素對(duì)病組資源消耗的影響，使得入組條件兼顧主要診斷和其他診斷，DRG細(xì)分程度進(jìn)一步提高，如BR2(腦缺血性疾患)下由第一版的BR23(腦缺血性疾患，伴并發(fā)癥或合并癥)和BR25(腦缺血性疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥)拆分為第二版的BR21(腦缺血性疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥)、BR23(腦缺血性疾患，伴并發(fā)癥或合并癥)和BR25(腦缺血性疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥)。
最終，天津市第二版分組器MDC大類和ADRG組數(shù)量未變，DRG細(xì)分組增至696個(gè)。經(jīng)分析可知(表1)，分組器更新后，第二版分組器下住院費(fèi)用的CV均值更小、小于1和0.8的占比更大，且二者RIV值在第二版分組細(xì)化后仍舊十分接近，入組率提升至98.59%。以上說明，進(jìn)一步細(xì)化ADRG組別定義和DRG分組過程后的第二版分組器組內(nèi)差異更小、組間差異相近、病例入組占比增加，分組效能更優(yōu)。
三、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效作用顯著
DRG付費(fèi)改革能夠引導(dǎo)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行的提質(zhì)增效。通過分析，我們發(fā)現(xiàn)(表1)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的CV均值小于非試點(diǎn)機(jī)構(gòu);且CV值小于1和0.8的比例也更大，即其各DRG組內(nèi)費(fèi)用差異更小。進(jìn)一步地，試點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用的RIV值大于對(duì)應(yīng)非試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，表明其組間差異也更大。
以上均說明，按DRG付費(fèi)改革后，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展了相關(guān)不合理醫(yī)療費(fèi)用控制工作，使得各DRG組內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用水平向本組支付標(biāo)準(zhǔn)“靠攏”、醫(yī)療費(fèi)用分布更為集中。
四、“特殊病例”豁免機(jī)制為疑難雜癥/創(chuàng)新技術(shù)/危急重癥保留“經(jīng)濟(jì)”空間
天津市在遵從國(guó)家CHS-DRG 1.0的基本要求之上，還為“特殊病例”的支付與補(bǔ)償開辟了“豁免機(jī)制”。分為以下四種情況：
①屬于MDCA、MDCP、MDCT、MDCX和MDCY五個(gè)MDC大類的“除外病例”，包括器官移植、新生兒疾病、精神障礙、HIV感染和其他特殊情況的相關(guān)疾病或治療病例按項(xiàng)目或床日付費(fèi);
②費(fèi)用極高或住院天數(shù)超長(zhǎng)的病例(高倍病例)、費(fèi)用極低或住院天數(shù)過短的內(nèi)科病例(內(nèi)科低倍病例)按項(xiàng)目付費(fèi);
③未入組病例按項(xiàng)目付費(fèi);
④危急重癥患者或使用創(chuàng)新技術(shù)的病例可通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)且經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后(特病單議病例)按項(xiàng)目付費(fèi)。分析發(fā)現(xiàn)，相比分組規(guī)則中對(duì)病例進(jìn)行裁剪的要求，去除以上“特殊病例”后費(fèi)用CV均值明顯更小、小于1和0.8的比例增大，RIV值相近，即各DRG組費(fèi)用分布更集中。由此可知，當(dāng)前天津市利用除外支付、高倍、內(nèi)科低倍和特病單議判別機(jī)制認(rèn)定的極值病例覆蓋范圍較廣，在一定程度上給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診疑難雜癥、使用創(chuàng)新技術(shù)、全力搶救危急重癥患者的“經(jīng)濟(jì)”空間。
五、國(guó)家新版分組方案正式發(fā)布并陸續(xù)落地，進(jìn)一步優(yōu)化分組性能
2024年7月，《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào))中發(fā)布了新一版本的DRG付費(fèi)分組方案(CHS-DRG 2.0)，新版分組器更為細(xì)致精準(zhǔn)、貼近臨床。
主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
第一，DRG細(xì)分條件更加精準(zhǔn)化。新版分組方案明確指出將“診療過程中的核心治療”的相似或不同作為DRG分組條件，而不以“中間的過程性操作步驟”進(jìn)行分組，如闌尾切除病例，以“闌尾切除術(shù)”這一核心操作作為分組條件，而麻醉或探查等必需的過程性操作不能作為分組條件，但在權(quán)重測(cè)算時(shí)會(huì)統(tǒng)計(jì)其對(duì)資源消耗的影響。
第二，DRG細(xì)分組進(jìn)一步細(xì)化。具體如疾病性質(zhì)或治療術(shù)式的差異，又或者一類設(shè)備或藥品帶來(lái)的診療技術(shù)差異等，以血液病領(lǐng)域中“異體骨髓/造血干細(xì)胞移植”為例，當(dāng)前即依據(jù)是否凈化拆分為了兩個(gè)組別(以前未進(jìn)行拆分);CHS-DRG 2.0包含ADRG組409個(gè)、DRG組634個(gè)，較以往分別增加33和18個(gè)。
第三，明確“特殊病例”的處理原則。新版分組方案對(duì)異常入組、極值病例、新藥新技術(shù)應(yīng)用等存在特殊情況的病例的合理支付進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，倡導(dǎo)各地市因地制宜、科學(xué)合理地進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算與撥付，并要求其數(shù)量原則上不得超過DRG出院總病例數(shù)的5%，定期(建議每半年)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)數(shù)量、審核通過數(shù)量等進(jìn)行公告。
天津市第二版分組器相較第一版的完善經(jīng)驗(yàn)與以上國(guó)家CHS-DRG 2.0的更新升級(jí)有著異曲同工之處，如細(xì)化DRG細(xì)分組別、精準(zhǔn)化ADRG或DRG定義、重視“特殊病例”的補(bǔ)償與支付等，使得分組方案更為精準(zhǔn)、同時(shí)兼顧臨床進(jìn)步。隨著新版分組器在各地市的陸續(xù)發(fā)布和落地實(shí)施，預(yù)計(jì)未來(lái)各DRG組別CV值減小、RIV值維持穩(wěn)定、病例入組率提高，按DRG付費(fèi)改革的規(guī)范化、統(tǒng)一性、前沿性，以及分組性能的提升和優(yōu)化將進(jìn)一步得到體現(xiàn)。
基本醫(yī)保支付方式改革作為一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性的工作，需不斷完善、久久為功。我國(guó)CHS-DRG分組經(jīng)歷了1.0版本、1.0修訂版本和1.1版本，更新至當(dāng)前的2.0版本后核心分組更加精準(zhǔn)、細(xì)分組進(jìn)一步細(xì)化、運(yùn)行效能不斷進(jìn)步，本研究為此提供了新的證據(jù)。期待2.0版DRG分組方案能夠?yàn)榻窈筢t(yī)保支付方式改革的發(fā)展與深化帶來(lái)更多積極助力。
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