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1月23日，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機構發(fā)展的通知》，提出要進一步發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能醫(yī)療機構發(fā)展的作用。回顧2024，大數(shù)據(jù)在醫(yī)保領域全面加“碼”提速——醫(yī)保碼一掃，就能便捷實現(xiàn)掛號、取藥等就診環(huán)節(jié);有了“比價神器”，高效購藥不再是難題;影像資料打破“信息孤島”，無需帶著膠片東奔西跑;數(shù)字留痕，對欺詐騙保行為“精準亮劍”;藥品也有“身份證”，全場景應用與全流程監(jiān)管保障藥品安全……
“碼”上就醫(yī)成為現(xiàn)實
醫(yī)保碼的發(fā)展是醫(yī)保信息化的一個縮影。自2019年推廣醫(yī)保電子憑證(簡稱醫(yī)保碼)以來，其從僅在結算環(huán)節(jié)可用到可在預約掛號、簽到就診、診療檢查、報告查詢、藥房取藥等全流程使用，減少排隊等待時間，提升看病買藥體驗。截至目前，全國已有12億人激活醫(yī)保碼，覆蓋31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設兵團，接入93萬家定點醫(yī)藥機構。
醫(yī)保碼的推廣使得無卡就醫(yī)成為現(xiàn)實。國家醫(yī)保局有關負責人介紹，醫(yī)保碼日結算超1450萬人次，結算率達到41.5%，住院費用結算系統(tǒng)平均響應時間僅0.8秒，結算時使用醫(yī)保碼完成線上醫(yī)保支付，平均可以為每位就診人節(jié)省43分鐘，幫助老年人平均每次就醫(yī)再省15分鐘。
據(jù)公開數(shù)據(jù)可知，全國已有超2.5億人綁定醫(yī)保親情賬戶，30個省(區(qū)、市)支持刷臉就醫(yī)，極大改善了“一老一小”的醫(yī)保服務體驗;22項業(yè)務實現(xiàn)“一碼通”，高頻事項做到“碼上辦”;醫(yī)保部門加快推進“一人一檔”庫建設、“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y算，讓參保群眾看病就醫(yī)更便捷、更高效、更有保障。
小程序里有著大民生
“比價神器”以“即送價”為基準進行比價，為漫天要價套上“籠頭”。為了整治藥品不合理高價亂象，國家醫(yī)保局下發(fā)《關于開展“上網(wǎng)店，查藥價，比數(shù)據(jù)，抓治理”專項行動的函》，明確在藥品價格信息監(jiān)測中引入網(wǎng)絡售藥平臺“即送價”和其他渠道藥價進行對比。
目前，陜西、遼寧、河北等29個省份已經(jīng)搭建定點藥店藥品公開比價小程序。陜西省自藥品比價功能上線后，在提高藥品價格透明度、降低參保人員負擔等方面取得了顯著成效，預計將使參保人員的購藥成本下降10%～15%;遼寧省醫(yī)保局指導大連市、沈陽市相繼推出門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構配備藥品“比價神器”，截至去年6月，大連門診統(tǒng)籌藥品“比價神器”已被使用525萬次……通過建立統(tǒng)一的藥品價格信息平臺，實時收集藥品價格信息，實現(xiàn)參保群眾在手機上便捷實時地查詢藥品價格，便于群眾自主比對、自主選擇。
云端儲存、信息共享，醫(yī)保影像云打破信息孤島
醫(yī)保影像云共享路徑的啟動，是國家醫(yī)保平臺邁向我國14億人健康平臺的關鍵一步。2024年12月1日，國家醫(yī)保局在江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院正式啟動醫(yī)保影像云共享路徑，全國的醫(yī)保影像信息將逐步實現(xiàn)共享互通。
為患者帶來便利，簡化就診流程，提高就診效率。通過醫(yī)保云影像，患者能通過手機隨時查閱本人發(fā)生過所有健康檔案資料，看病時拎著片子“東奔西走”、查閱既往病情時“翻箱倒柜”的現(xiàn)象將逐步消失。相關報道顯示，江蘇省已有2000多家醫(yī)療機構接入江蘇省影像云平臺，每天醫(yī)療機構要向平臺上傳35T～40T的數(shù)據(jù)。
醫(yī)保影像云的發(fā)展一方面在數(shù)據(jù)存儲和傳輸上將大大推動云計算、5G等相關產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，助推人工智能技術發(fā)展和云存儲、云計算等的技術創(chuàng)新;另一方面，通過智能分析醫(yī)療影像數(shù)據(jù)，可以有效識別醫(yī)保基金使用過程中的不當行為，確?；鸢踩?，惠及廣大參保人。
數(shù)據(jù)下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管“風暴”
過去五年，國家高度重視醫(yī)保工作，多次審議通過關于醫(yī)療保障制度和醫(yī)?；鸨O(jiān)管等一系列重磅醫(yī)保改革文件，強調“大數(shù)據(jù)”的不可替代性，支持加強大數(shù)據(jù)分析技術在基金監(jiān)管工作中的應用。通過大數(shù)據(jù)，擴大監(jiān)管覆蓋面、消除監(jiān)管死角和盲區(qū)，牢牢守護了群眾的“看病錢”。2024年，全國共追回醫(yī)?；?75億元。目前國家醫(yī)保局已經(jīng)構建了“重點藥品監(jiān)測”“虛假購藥”“非法倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)模型，精準篩查各類可疑線索并下發(fā)各地核查。
運用大數(shù)據(jù)模型，“拔出蘿卜帶出泥兒”。給女性患者開具“前列腺核磁”，給男性患者開具“婦科檢查”;有的醫(yī)療機構明目張膽，公開拉人虛假住院;心臟彩超報告上出現(xiàn)腹部腸管圖像;店內(nèi)空無一人，銷售量不停上漲，不到一年銷售額多達20余萬元;串換藥品、超量開藥、為暫停醫(yī)保結算的定點零售門店代為進行醫(yī)保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規(guī)范等問題頻出……在信息化時代，一些欺詐騙保行為十分隱蔽，傳統(tǒng)監(jiān)督方式很難發(fā)現(xiàn)線索，大數(shù)據(jù)模式將醫(yī)療電子數(shù)據(jù)信息盡量納入，總結規(guī)律、形成模型，并拿模型與實際信息進行比對，使得欺詐騙保行為無處遁形。
在監(jiān)督醫(yī)保大數(shù)據(jù)的基礎上，國家醫(yī)保局創(chuàng)新大數(shù)據(jù)監(jiān)管，積極推進藥品耗材追溯碼采集應用，精確打擊“回流藥”“串換藥”。2024年4月在全國范圍開展藥品追溯碼采集應用試點工作;同年11月，國家醫(yī)保局首次通過藥品追溯碼對假藥、回流藥問題“亮劍”。國家醫(yī)保局發(fā)布的公告顯示，通過對各地上傳的藥品追溯碼開展分析，發(fā)現(xiàn)11個省份46家醫(yī)藥機構疑似存在復方阿膠漿藥品串換、回流藥、假藥等線索情況，要求相關醫(yī)保部門進行核查。截至目前，累計采集國家醫(yī)保藥品追溯信息158.06億條，覆蓋31個省份及新疆生產(chǎn)建設兵團，接入88.09萬家定點醫(yī)藥機構，接入率達94.7%。
加強對定點醫(yī)療機構、定點藥店監(jiān)管，國家醫(yī)保局將監(jiān)管對象從機構延伸到個人，聯(lián)合有關部門出臺醫(yī)保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”，在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構、跨區(qū)域聯(lián)動。
醫(yī)保數(shù)據(jù)公開進程加速
2024年7月，國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知指出，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。此后，各統(tǒng)籌地區(qū)積極響應，截至2024年11月中旬，12個省份已從省級層面出臺數(shù)據(jù)工作組有關工作規(guī)則，19個省份的部分統(tǒng)籌地區(qū)層面出臺有關工作規(guī)則。例如，江蘇省南京市建立“醫(yī)保高鐵”信息平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時公告。
醫(yī)療數(shù)據(jù)公開對于醫(yī)療機構、醫(yī)療健康領域來說發(fā)揮巨大的作用。在數(shù)據(jù)開放的進程中，民營醫(yī)療機構、保險公司等第三方機構的融入備受關注，由于缺乏相應數(shù)據(jù)支撐，個人信息保護要求，保險公司很難掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況，更無法發(fā)揮其保險作用。而隨著醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)穩(wěn)步開放，保險公司能夠通過醫(yī)療數(shù)據(jù)降低核保成本，穩(wěn)升賠付水平，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動。
數(shù)智賦能，不斷提高參保群眾獲得感、幸福感、安全感
結合“醫(yī)保碼”，聯(lián)通就醫(yī)購藥全流程，推進醫(yī)療與醫(yī)保有效銜接。未來，國家醫(yī)保局正在打造醫(yī)保便民“三電子兩支付”服務體系，包括醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、醫(yī)保電子票據(jù)、醫(yī)保電子處方、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保可信支付等，聯(lián)通就醫(yī)購藥全流程，形成服務優(yōu)化全閉環(huán)，推動服務體驗全新升級。
比價程序更公開更透明，帶給百姓更多便捷與實惠。持續(xù)指導各地加快落實定點藥店比價小程序建設任務，不斷提高比價小程序的知曉率和使用率，為零售藥店行業(yè)營造公平競爭的市場環(huán)境，為群眾提供更加公開透明的購藥服務，促進藥品零售行業(yè)健康有序發(fā)展。
云影像疏通看病就醫(yī)堵點，實現(xiàn)健康信息連續(xù)貫通。豐富大量的影像數(shù)據(jù)，可為醫(yī)療健康行業(yè)算法及人工智能訓練提供大規(guī)模、高質量數(shù)據(jù)集，能夠顯著推進智能診斷技術的發(fā)展，還能深入進行相關疾病的研究，進一步促進新藥研發(fā)，加速人工智能行業(yè)的迭代升級。國家醫(yī)保局指出，2027年底，力爭實現(xiàn)全國醫(yī)保影像云數(shù)據(jù)“一張網(wǎng)”“路路通”，有效解除廣大患者重復檢查費時、費力、費錢的痛點問題。
追蹤“數(shù)字足跡”，推進“碼上”嚴監(jiān)管，讓違法違規(guī)行為無處遁形。充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，建立“12345X”醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應用平臺。拓展監(jiān)管應用場景，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保卡、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。
此外，國家醫(yī)保局提出要大力賦能商業(yè)保險，進一步推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標準規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結構好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設。
通過數(shù)據(jù)整合，進行數(shù)據(jù)賦能，推動醫(yī)療健康領域新質生產(chǎn)力的融合共進;吸收互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等領域發(fā)展成果，建立“一人一檔”“一藥一檔”“一人一賬”“一檢一檔”等應用，為相關主體構建個性化畫像;精準監(jiān)管，了解基金流向和使用情況，對重點機構進行針對性監(jiān)督……未來，大數(shù)據(jù)、云計算等技術將推動數(shù)智建設在醫(yī)保領域實現(xiàn)新躍升，提升參保人就醫(yī)質量和效率，多舉措保障醫(yī)保基金安全、高效、合理使用。
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