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日前，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知，明確以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，在做好醫(yī)保基金預(yù)付的同時(shí)，充分考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和能力，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
事實(shí)上，已有地方開始落地醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算。1月3日凌晨，安徽省淮北市醫(yī)療保障局撥付基本醫(yī)?；?19528.76元至市人民醫(yī)院賬戶，在安徽省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算。對(duì)此，安徽省人大代表、淮北市人民醫(yī)院劉永剛院長稱贊道：“實(shí)施即時(shí)結(jié)算改革后，醫(yī)院每天都能按比例收到上一天發(fā)生的住院醫(yī)保基金，這些真金白銀緩解了醫(yī)院墊付資金的壓力，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展賦能助力?！?
據(jù)了解，劉永剛院長稱贊的即時(shí)結(jié)算是安徽省醫(yī)保局落實(shí)國家醫(yī)保局部署，自2025年1月1日起實(shí)行的醫(yī)?；鸾Y(jié)算改革新模式。實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限由通常60天左右壓縮至1天，大幅縮短醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回款周期，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付資金壓力，提高醫(yī)保基金使用效率。
與此同時(shí)，在今年省兩會(huì)期間，劉永剛院長還建議構(gòu)建安徽省互利建設(shè)體系，促進(jìn)養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)發(fā)展。隨著安徽省人口老齡化進(jìn)展的加速推進(jìn)，養(yǎng)老服務(wù)需求日益增長，其中，護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)成為養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)此，劉永剛院長建議，推動(dòng)護(hù)工納入城鎮(zhèn)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)范疇，將符合條件的護(hù)工費(fèi)用納入醫(yī)保的報(bào)銷范圍，減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，促進(jìn)護(hù)工行業(yè)的職業(yè)化、社會(huì)化發(fā)展，助力安徽省養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)繁榮，希望為安徽省老年人創(chuàng)造更加優(yōu)質(zhì)、安心的養(yǎng)老環(huán)境，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老事業(yè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。
今年省兩會(huì)期間，各地醫(yī)藥界人大代表們，圍繞民生健康，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域，還有哪些積極建言獻(xiàn)策?
破解醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回款難”
安徽上線醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算
過去，醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是“后付制”。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。如遇到異常結(jié)算需要溝通復(fù)議等情況，有時(shí)需要更長時(shí)間才能到賬，不利于醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)。
為破解這一難題，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算新模式。2024年12月，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省財(cái)政廳在全省開展醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革試點(diǎn)，在現(xiàn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算流程和國家(安徽)醫(yī)保信息平臺(tái)運(yùn)行基礎(chǔ)上，以信息化智能手段為支撐，推進(jìn)“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算機(jī)制，即：患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動(dòng)按照醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限由通常60天左右壓縮至1天。
國家醫(yī)保局表示，推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，難改的不是技術(shù)問題，而是思想觀念。大量資金沉淀在醫(yī)保專戶上，就像“錢握在手里攥不出水”?！昂蟾丁弊儭艾F(xiàn)付”后，可為定點(diǎn)醫(yī)院顯著解決現(xiàn)金流問題。
具體而言，安徽省醫(yī)保局對(duì)結(jié)算業(yè)務(wù)規(guī)則、基金核撥流程進(jìn)行調(diào)整，在此基礎(chǔ)上優(yōu)化升級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”，做到不需要醫(yī)院改造HIS系統(tǒng)、不增加醫(yī)院成本費(fèi)用、不增加醫(yī)院財(cái)務(wù)等科室人員工作量，僅用不到2個(gè)月時(shí)間就實(shí)現(xiàn)了全省醫(yī)保結(jié)算模式轉(zhuǎn)換和改革舉措快速落地。
下一步，安徽省醫(yī)保局將進(jìn)一步貫徹落實(shí)全國醫(yī)療保障工作會(huì)議精神，要用好醫(yī)?；痤A(yù)付、結(jié)算的政策工具箱，積極推進(jìn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算、直接結(jié)算和同步結(jié)算改革。
面對(duì)行業(yè)人士聚焦的“醫(yī)?；鸹乜铍y”問題，安徽省醫(yī)保局先行先試，給全國各省醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革提供了可行方案。隨著新模式逐漸成熟落地，有望在全國鋪開，破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢的難題，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全行業(yè)的現(xiàn)金流水平，更好地賦能醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
省兩會(huì)聚焦醫(yī)保結(jié)算
建議加快信息化建設(shè)
無獨(dú)有偶，在醫(yī)保結(jié)算方面，湖南省人大代表、九三學(xué)社湖南省委會(huì)專職副主委李少陽同樣十分關(guān)切，在湖南省兩會(huì)上，李少陽針對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支失衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款撥付周期過長、監(jiān)管不到位、醫(yī)保資金回款難又慢等的現(xiàn)實(shí)問題，帶來相關(guān)建議。
“回款按時(shí)與否，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營和資金周轉(zhuǎn)?！崩钌訇栒J(rèn)為，在制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)該明確醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款賬期，不能將所有資金壓力最終傳遞到醫(yī)藥企業(yè)。同時(shí)，通過加快全省醫(yī)保信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程數(shù)字化，以完善醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯省！氨热缤ㄟ^數(shù)據(jù)共享、智能化管理等方式，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，縮短審批和支付時(shí)間，探索電子化結(jié)算、智能審核等方式，以提高結(jié)算效率?！?
李少陽還指出，隨著人口老齡化加劇和疾病譜發(fā)生改變，湖南醫(yī)保費(fèi)用支出逐年持續(xù)增長，可參考產(chǎn)業(yè)供應(yīng)鏈相關(guān)金融模式，開展協(xié)同創(chuàng)新，開放多元融資渠道，包括建立第三方預(yù)付、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)捐贈(zèng)等方式，以有效緩解醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，同時(shí)通過調(diào)整醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)等措施，確保醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。
黑龍江省人大代表、省工商聯(lián)副主席、省科協(xié)副主席胥軍則建議，通過加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能。胥軍指出，隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善和深化，醫(yī)保信息化建設(shè)已成為推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要引擎。當(dāng)前，醫(yī)保信息化建設(shè)正處于關(guān)鍵時(shí)期，面臨著諸多機(jī)遇與挑戰(zhàn)。
為了進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)效能，促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。胥軍指出，首先，加強(qiáng)信息安全防護(hù)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。賦能醫(yī)保基金安全、多層次醫(yī)療保障體系、促進(jìn)全民參保、支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、集中帶量采購提質(zhì)擴(kuò)面等醫(yī)保重點(diǎn)改革方面發(fā)揮更大的作用。
其次，胥軍建議加強(qiáng)構(gòu)建醫(yī)保智能化業(yè)務(wù)協(xié)同體系。依托醫(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建醫(yī)保智能化業(yè)務(wù)協(xié)同體系，加強(qiáng)醫(yī)保信息平臺(tái)的全面應(yīng)用，面向全省醫(yī)保業(yè)務(wù)部門提供“智能查詢、智能分析、智能顯示、智能共享”的數(shù)字集成。
最后，胥軍還建議加強(qiáng)促進(jìn)信息技術(shù)、人工智能共同發(fā)展。加快醫(yī)保與信息技術(shù)、人工智能的協(xié)同發(fā)展，推動(dòng)全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)與黑龍江數(shù)據(jù)政府建設(shè)有機(jī)融合，賦能醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，賦能醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
加大基層醫(yī)療保障力度
重點(diǎn)關(guān)注罕見病、婦女、兒童群體
在省兩會(huì)期間，福建省另一位人大代表蘭瓊提出了《關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保建立繳費(fèi)年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤機(jī)制的建議》，其中分析了主動(dòng)“棄保”群眾的想法，建議探索建立繳費(fèi)年限和籌資水平、待遇水平相掛鉤的機(jī)制，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)性。
“要完善對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應(yīng)的籌資金額(個(gè)人繳費(fèi)部分)也可根據(jù)其連續(xù)繳費(fèi)年限進(jìn)行適當(dāng)?shù)乜s減或補(bǔ)貼，個(gè)人繳費(fèi)部分的金額也應(yīng)同職工醫(yī)保一樣納入個(gè)人賬戶，余額累計(jì)使用，也可共濟(jì)，還可享受個(gè)人賬戶的累積，增強(qiáng)獲得感?！碧m瓊還建議加強(qiáng)門診保障，同步降低門診起付線、提高最高支付限額和支付比例，可根據(jù)連續(xù)參保年限分階梯設(shè)定，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
與此同時(shí)，基于對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的深入了解，新疆維吾爾自治區(qū)人大代表卡米夏提·吐爾達(dá)肯提出了多項(xiàng)政策建議，如建議醫(yī)保改革及醫(yī)療改革宣傳方式多元化，建議各級(jí)醫(yī)院影像數(shù)據(jù)共享，避免重復(fù)檢查，以電子膠片取代傳統(tǒng)物理膠片，在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)還能節(jié)能環(huán)保。這些建議對(duì)于推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、解決看病貴看病難問題具有重要意義。
在罕見病領(lǐng)域，江蘇省人大代表、南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長張愛華表示：“我們需要更多地去關(guān)注罕見病群體，幫助他們脫離困境?！苯ㄗh應(yīng)全面完善罕見病醫(yī)療保障相關(guān)政策，切實(shí)為患者家庭減輕負(fù)擔(dān)?！耙环矫嬗泻芏喔咧档暮币姴∷幬镞€沒有納入醫(yī)保的范疇里，另外一方面現(xiàn)行的政策也需要進(jìn)一步完善?！?
張愛華坦言，目前仍有很大一部分罕見病用藥雖然已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，但只能在住院期間使用，門診用不了，對(duì)于需要長期用藥的病人來說不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無形中也導(dǎo)致了醫(yī)療資源的耗費(fèi)?！拔覀兤诖币姴〉尼t(yī)保是多層次的保障，在政府專項(xiàng)醫(yī)保覆蓋的同時(shí)，還需要商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助作為補(bǔ)充，形成可持續(xù)、可發(fā)展、完整規(guī)范的醫(yī)療保障體系?！?
陜西省人大代表、大荔縣婦幼保健院院長王麗表示，作為守護(hù)婦女和兒童健康的醫(yī)療工作者，深知兒童在就醫(yī)過程中所需的平均住院費(fèi)用相較于成人來說是較低的，但目前執(zhí)行的兒童醫(yī)保起付線與成人執(zhí)行的是同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例相對(duì)較低，給基層家庭、多孩家庭造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起了基層群眾的廣泛關(guān)注。建議適度調(diào)整改革兒童的醫(yī)保起付線標(biāo)準(zhǔn)，減輕兒童在醫(yī)療方面的經(jīng)濟(jì)壓力，緩解看病負(fù)擔(dān)，提高兒童醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。
與此同時(shí)，湖南省人大代表、郴州市發(fā)展投資集團(tuán)城市運(yùn)營公司董事長謝雯提出了將產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保范疇的建議，將產(chǎn)后子宮復(fù)舊、乳腺疏通，盆底康復(fù)等最常見項(xiàng)目納入湖南省醫(yī)保目錄?！翱茖W(xué)統(tǒng)籌納入醫(yī)保目錄項(xiàng)目。”謝雯認(rèn)為，產(chǎn)后康復(fù)的項(xiàng)目中，產(chǎn)后子宮復(fù)舊、乳腺疏通和盆底康復(fù)是最常見的項(xiàng)目，這些項(xiàng)目有助于孕產(chǎn)婦身心健康，提高其生活質(zhì)量，“建議將以上三項(xiàng)納入湖南省醫(yī)保目錄”。
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