歡迎訪問先鋒寰宇旗下的醫(yī)療醫(yī)藥健康綜合服務(wù)平臺——醫(yī)藥夢網(wǎng)!
微信掃一掃：分享
皖醫(yī)保秘〔2024〕73號
各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局：
為落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》(醫(yī)保辦函〔2024〕86號)要求，全面加強處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊虛假處方欺詐騙保行為，現(xiàn)就進一步規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理有關(guān)事項通知如下：
一、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)處方外配服務(wù)
1.明確外配處方管理規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門要指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等因素，以及醫(yī)保定點協(xié)議約定配備藥品。除《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范(試行)》等文件中對外配處方有明確限制性規(guī)定的藥品外，對于暫時無法配備但確需使用的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人提供必要的處方外配服務(wù)并加強管理。定點醫(yī)療機構(gòu)以及獲得醫(yī)保支付資格的相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)在開具外配處方時應(yīng)核驗參保人員有效醫(yī)保憑證，負(fù)責(zé)確定參保人員外配處方的醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院“雙通道”等醫(yī)保待遇結(jié)算類別。
2.規(guī)范外配處方開具存檔。已上線應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心的定點醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心提供處方外配服務(wù)。支持將電子處方打印成紙質(zhì)處方，方便老年人等有需求的參保人持紙質(zhì)處方前往定點零售藥店購藥。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的定點醫(yī)療機構(gòu)，開具的紙質(zhì)處方須經(jīng)本院相關(guān)人員簽名并加蓋外配處方專用章后有效。定點醫(yī)療機構(gòu)要將涉及參保人的所有外配處方(紙質(zhì)處方復(fù)印)留存?zhèn)洳椋４嫫谙薏簧儆?年。紙質(zhì)處方應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理規(guī)定》印制，并在前記部分進行連續(xù)編號，保證處方編號的唯一性、可識別性。
3.健全外配處方內(nèi)控管理。定點醫(yī)療機構(gòu)需加強相關(guān)人員外配處方的流程管理及培訓(xùn)工作，定期匯總分析涉及參保人的外配處方情況，對醫(yī)務(wù)人員處方行為不規(guī)范的予以提醒、批評和教育。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為患者提供預(yù)約用藥登記服務(wù)，建立藥品需求臺賬，在符合要求的情況下盡快配備相關(guān)藥品，實現(xiàn)“應(yīng)配盡配”。
二、加強定點零售藥店外配處方管理
4.規(guī)范外配處方調(diào)劑行為。定點零售藥店的藥師或者其他藥學(xué)技術(shù)人員為參保人調(diào)劑外配處方時，按照醫(yī)保定點協(xié)議核查處方的真實性、合法性、規(guī)范性。藥店應(yīng)核準(zhǔn)處方用藥信息、有效期等以及參保人信息，發(fā)現(xiàn)問題的可以拒絕調(diào)劑，并及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門反映存疑外配處方線索。
5.落實醫(yī)保電子處方服務(wù)。已上線應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心的定點零售藥店，應(yīng)通過醫(yī)保電子處方中心下載定點醫(yī)療機構(gòu)電子處方，按處方進行調(diào)劑，電子處方存檔備查。暫未上線醫(yī)保電子處方中心的定點零售藥店，參保人使用紙質(zhì)處方的，定點零售藥店核驗調(diào)劑后應(yīng)當(dāng)按規(guī)定留存處方，定期提交統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門檢查，紙質(zhì)處方保存期限不少于5年。
6.推進異地購藥聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點零售藥店憑本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方銷售的藥品，符合規(guī)定的可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，暫不接受本統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)外配處方。在做好符合規(guī)定的定點零售藥店省內(nèi)異地“雙通道”藥品購藥費用手工結(jié)算基礎(chǔ)上，加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，開通省內(nèi)異地就醫(yī)“雙通道”購藥費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)。
三、強化醫(yī)保藥品處方流轉(zhuǎn)協(xié)議管理
7.細(xì)化定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。各統(tǒng)籌地區(qū)要認(rèn)真落實國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)〈定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕22號)要求，將醫(yī)保藥品外配處方管理情況納入?yún)f(xié)議管理，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)管理責(zé)任。2024年12月底前，對納入統(tǒng)籌基金結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)，均應(yīng)在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中約定提供醫(yī)保藥品電子處方流轉(zhuǎn)服務(wù)。
8.實現(xiàn)藥品信息實時上傳。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)全流程記錄醫(yī)保外配處方藥品使用信息，定點零售藥店應(yīng)全流程記錄醫(yī)保外配處方藥品的“進銷存”以及追溯碼等信息，相關(guān)數(shù)據(jù)信息全量實時上傳至醫(yī)療保障信息平臺，上傳信息應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，不得篡改作假、虛報或串換數(shù)據(jù)。
9.加強處方外配監(jiān)測管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加強外配處方日常審核，定期組織定點醫(yī)療機構(gòu)與定點零售藥店外配處方之間“對賬”，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，按照相關(guān)規(guī)定進行協(xié)議處理、行政處罰、移送司法機關(guān)等。對外配處方量多、金額較大或數(shù)據(jù)異常波動的定點醫(yī)藥機構(gòu)要重點加強政策指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
四、加快優(yōu)化電子處方中心應(yīng)用
10.提升電子處方中心功能。優(yōu)化醫(yī)保電子處方中心功能模塊，梳理并暢通開方、審方、目錄管理、庫存管理、身份識別、醫(yī)保結(jié)算等核心應(yīng)用功能。醫(yī)保電子處方中心應(yīng)與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接，建立事前提醒和預(yù)警機制，確保對電子處方流轉(zhuǎn)情況進行監(jiān)控監(jiān)督。支持參保人員持醫(yī)?？?、醫(yī)保碼等完成電子處方獲取、取藥、結(jié)算，加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設(shè)試點擴面，提供線上“找藥服務(wù)”，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺安徽專區(qū)、“安徽e?！毙〕绦蚴屑墝^(qū)等查詢醫(yī)保藥品配備等情況。
11.確保電子處方流轉(zhuǎn)暢通。各統(tǒng)籌地區(qū)要督促指導(dǎo)納入統(tǒng)籌基金結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)，2024年12月底前完成醫(yī)院信息系統(tǒng)改造，滿足電子處方流轉(zhuǎn)需要。除《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范(試行)》等文件中對外配處方有明確限制性規(guī)定的藥品外，定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員可全目錄查詢、開具醫(yī)保外配處方，實現(xiàn)電子處方在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的傳輸、重現(xiàn)、結(jié)算和保存管理。
12.按期切換電子處方應(yīng)用。自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由市級醫(yī)保部門報省醫(yī)保局同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。參保患者住院期間通過處方外配的“雙通道”藥品，相關(guān)費用執(zhí)行參保地當(dāng)次住院醫(yī)療保障待遇政策，合并計算一次起付線。參?；颊呗夭￠T診期間通過處方外配的“雙通道”藥品，相關(guān)費用執(zhí)行參保地門診慢特病醫(yī)療保障待遇政策。
五、集中開展醫(yī)保外配處方使用專項治理
13.專項治理醫(yī)保外配處方。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，將檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店外配處方情況納入打擊欺詐騙保相關(guān)行動，2024年12月底前，針對門診慢性病和特殊病保障、城鄉(xiāng)居民門診“兩病”用藥機制開方藥品，以及其他金額高、費用大、欺詐騙保風(fēng)險高的開方藥品開展專門檢查。依托大數(shù)據(jù)分析，做到紙質(zhì)處方使用量大的必查，單個處方開藥劑量大的必查，同一參保人重復(fù)超量開藥的必查，單體定點醫(yī)療機構(gòu)紙質(zhì)處方開方多的必查，重點科室相關(guān)人員開方數(shù)量大的必查。
14.依法依規(guī)打擊欺詐騙保。檢查發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人違法違規(guī)問題，要依法依規(guī)快查快處。要加強參保人的健康和法治教育，堅決打擊醫(yī)患合謀欺詐騙保，對參與欺詐騙保的參保人要綜合采取信用評價、減少醫(yī)保服務(wù)便利度等方式予以教育和懲戒，支持各地探索適當(dāng)調(diào)整欺詐騙保參保人的醫(yī)保待遇。對存在違規(guī)違法問題的，依法追究相應(yīng)責(zé)任。
15.加強宣傳引導(dǎo)政策培訓(xùn)。各地、各有關(guān)部門要高度重視醫(yī)保藥品外配處方管理工作，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門要立足部門職責(zé)，加強醫(yī)藥機構(gòu)藥品“進銷存”、追溯碼等信息共享，強化部門聯(lián)動，形成工作合力。各地、各有關(guān)部門根據(jù)職責(zé)分工，督促指導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)及相關(guān)人員落實《處方管理辦法》《長期處方管理規(guī)范(試行)》《安徽省醫(yī)療機構(gòu)處方審核管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)規(guī)定，按要求做好醫(yī)保電子處方中心接入和外配處方管理，在醫(yī)院診間、服務(wù)窗口等張貼醫(yī)保藥品配備查詢指引，幫助參?；颊咦龊镁€上、線下“找藥服務(wù)”。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展專項培訓(xùn)，幫助相關(guān)人員熟悉應(yīng)用醫(yī)保電子處方，幫助參?；颊呃斫馀c操作。加大相關(guān)典型案例曝光，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、合理用藥，共同維護醫(yī)保基金安全。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行，既往與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。各地工作中遇有重大情況，及時向省有關(guān)單位報告。
??????????????????????????安徽省醫(yī)療保障局 安徽省衛(wèi)生健康委員會
???????????????????????? 安徽省藥品監(jiān)督管理局
??????????????????????????????????????????????????????????????2024年12月6日
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
