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最近互聯(lián)網(wǎng)上有兩條引起廣泛討論的熱點新聞，分別是我國藥耗集采開標和美聯(lián)合健康集團高管槍殺案，一個發(fā)生在國內(nèi)、另一個發(fā)生在大洋彼岸的美國，看似毫無關(guān)系。實則不然，兩件事發(fā)生在同一時間的兩個被世界所有國家“盯著看”的超級大國，兩件事也都與人民健康密切相關(guān)，在筆者看來像是選擇不同“道路”后的兩種情形、是極具可比性的“平行世界”。
三槍背后的憤怒：美國人民苦醫(yī)保久矣
“美國人民苦醫(yī)保久矣”，三槍過后，賓夕法尼亞大學高材生路易吉成了美國民眾的英雄。情緒背后是美國醫(yī)保系統(tǒng)最為突出的三大問題：未實現(xiàn)全民覆蓋、價格高昂、拒賠率高。
“未實現(xiàn)全民覆蓋”是指，根據(jù)美國National Center for Health Statistics2024年6月數(shù)據(jù)，到2023年，在65歲以下的美國人中，有64.4%擁有私人醫(yī)療保險，28.6%參與了公共醫(yī)療保險計劃(65歲及以上老人的Medicare和經(jīng)濟困難群體的Medicaid)，還有7.6%(約2500萬人)并未得到任何醫(yī)保計劃覆蓋。
“價格高昂”是指在美國看病拿藥費用極高?！疤靸r醫(yī)療賬單”的吐槽大家已習以為常，諸如“不看病想死，看完病更想死”，網(wǎng)絡(luò)上甚至還有“如何面對美國天價醫(yī)療賬單”的攻略，調(diào)侃背后更多的是無奈。據(jù)美國《華爾街日報》報道，2023年全國醫(yī)療保健支出同比增長7.5%，達到4.867萬億美元，即人均14570美元，約占美國國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的20%。在美國，醫(yī)療負債在各個年齡段和收入群體中都普遍存在。美國醫(yī)療非營利組織凱澤家庭基金會(Kaiser Family Foundation, KFF)發(fā)文稱，截至2021年，美國約有2000萬人(近1/12的成年人)背負醫(yī)療債務(wù)，其中約有300萬人(1%的成年人)的醫(yī)療債務(wù)超過1萬美元。
“拒賠率高”更是在本次槍殺案中有直接體現(xiàn)——在兇案現(xiàn)場，警方找到了三枚彈殼，上面寫著Deny(拖延)、Defend(拒絕)、Depose(辯護)。在美國國會發(fā)起的調(diào)查里，2019年到2022年，包括聯(lián)合健康在內(nèi)的幾家巨頭對“醫(yī)療優(yōu)勢計劃”患者，急性后護理的事先授權(quán)拒絕率大概是歐盟的三倍，其中美國聯(lián)合保險的拒賠率全美最高。三個“D”是批評美國保險行業(yè)盲目追求利益行為的書籍標題，也是美國保險行業(yè)拒賠“絕招”。美國醫(yī)保的“先批準、再治療”下保護著“極高拒賠率”，一句“NOT NECESSARY”即可打發(fā)一位受疾病摧殘的病人。
各國百姓看病如何保障?
美國醫(yī)保未實現(xiàn)全民覆蓋、價格高昂、拒賠率高只是結(jié)果，背后深層次的原因其實是道路和制度的選擇。由于醫(yī)療服務(wù)“不可能三角”——服務(wù)好、便宜、高效，各國最多選擇2個，也都走向了不同的道路。如果選擇“服務(wù)好”和“高效”，則必然“昂貴”;如果選擇“服務(wù)好”和“便宜”，則必然“排隊”;如果選擇“便宜”和“高效”，則必然“服務(wù)一般”。
各國基于不同的歷史背景和國情選擇了不同的醫(yī)保制度，有的是充斥金錢味道的商保主導體系(前文已有介紹)，有的曾經(jīng)被贊極一時而后難以為繼、不得不通過改革進行取舍，有的是被帶節(jié)奏吹捧的“免費醫(yī)療”，有的是強制繳費的儲蓄型醫(yī)療保障制度……
被贊極一時又難以為繼的醫(yī)保制度有很多，基本都是“政府大包干”的大包大攬模式，如英國NHS。英國NHS在二戰(zhàn)后建立，在海外殖民地為其“輸血”的情況下，成為了歐洲國家高福利的典型。但是隨著海外殖民地紛紛鬧獨立、殖民體系崩塌，免費醫(yī)療的羊毛要出在本國公民身上了，人們不免覺得“交了稅，不看病就吃虧了”，醫(yī)療需求暴漲，于是便通過“全科醫(yī)生”和“?？漆t(yī)生”推出“守門人制度”，即看病的自由選擇權(quán)被限制，必須通過全科醫(yī)生(相當于社區(qū)醫(yī)生)把關(guān)，有必要的話再由全科醫(yī)生幫患者預約?？漆t(yī)生，必然帶來的是十天半個月的排隊，雖然不存在“看病貴”，但“看不上病、看病難”已成常態(tài)，且當前已英國為代表的歐洲國家的財政狀況也出現(xiàn)問題，“大包大攬”難以為繼。
再說所謂“免費醫(yī)療”國家，筆者對于是否真的存在“免費醫(yī)療”存疑，“免費”易實現(xiàn)，但“免費”后還能都享受到“醫(yī)療”就未知了。免費的就是最貴的。如印度這一推行全民免費醫(yī)療的代表，其待遇保障覆蓋范圍極其狹窄，只提供最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)和藥品，比如頭疼腦熱，公立醫(yī)院免費為患者治療;同時印度可以享受免費醫(yī)療的公立醫(yī)院資源不足，私立醫(yī)院雇傭了全國大部分的醫(yī)生，可以享受免費醫(yī)療的公立醫(yī)院少、醫(yī)生也少，那么真生了病怎么辦呢，還是跑私立醫(yī)院，這就是“免費醫(yī)療”的另一極端了。
再如儲蓄型醫(yī)療保障制度，如新加坡，政府強制要求公民在每月存錢到個人賬戶中，用于支付醫(yī)療費用。同時，政府按不同水平的醫(yī)療資源實行差異化補貼，比如條件最好的A級病房，政府不報銷;而等級最低的C類病房，政府最高可以報銷80%。住院服務(wù)中，各家醫(yī)院的C類和B類選擇的人最多，新加坡作為發(fā)達國家，卻并非像我國一樣的“倒金字塔”型就診結(jié)構(gòu)。同時，由于B類\C類病房利潤低，供給數(shù)量少，因此就診住院就需等待更長時間。
我國醫(yī)保實踐做對了什么?
顯然，英美兩種極端并不適合我國。英國模式背后依靠的是財政的全面輸血，但隨著殖民地體系的瓦解，這一負擔變得難以承受，新加坡都已早早廢除了這種模式，更何況是對于我國這個人口大國呢?如果完全放任其自由發(fā)展，走美國路線，作為一個人均收入水平更低的發(fā)展中國家，買不起保險、因病破產(chǎn)的家庭只會更多，這也完全不符合社會主義國家的意識形態(tài)。
實際上一直以來，我國醫(yī)保的宗旨始終都沒有發(fā)生改變——爭取達到全民覆蓋，盡可能地體現(xiàn)社會公平，致力于解決老百姓“看病難”和“看病貴”兩個問題。
解決“看病難”
除優(yōu)化醫(yī)療資源配置外，醫(yī)保的差異化報銷制度、異地就醫(yī)直接結(jié)算、“1+3+N”多層次醫(yī)療保障制度等共同助力解決“看病難”問題。
為做到方便又便宜地在家門口即可就診，我國充分發(fā)揮醫(yī)保待遇政策的杠桿作用，按照醫(yī)療機構(gòu)級別確定普通門診統(tǒng)籌待遇標準。除開逐漸擴大的報銷范圍不談，政策范圍內(nèi)報銷比例已然不低。根據(jù)國家醫(yī)保局《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(以下簡稱《統(tǒng)計公報》)，職工醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例84.6%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為83.5%、87.4%、89.4%。居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%。
同時，為適應(yīng)人口流動背景下的醫(yī)療保障需求，我國于2016年啟動了住院費用跨省直接結(jié)算工作，省內(nèi)及省外異地就醫(yī)人次持續(xù)增加。根據(jù)《統(tǒng)計公報》，2023年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)2.43億人次，異地就醫(yī)費用7111.05億元。
此外，為滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療健康需求，我國致力于構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系。在2024年9月國務(wù)院新聞辦公室舉行的“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局局長章軻介紹了基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和大病保險之外的“多層次”，惠民保、其他商業(yè)健康保險、慈善、工會互助，以及一些其他基金等力量的參與，不僅能夠滿足人民群眾多樣的、差異的、快速變化的醫(yī)療健康保障需求，同時也和基本醫(yī)療保障形成一個相互補充的結(jié)合。
另外還有兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥的保障機制、各地醫(yī)保探索并取得相當成效的輔助生殖進醫(yī)保、失能人員長護險部分籌資由醫(yī)保劃撥(建議應(yīng)盡快建立單獨籌資渠道)、廣大參保人的大病補助、困難人群的醫(yī)療救助等等，醫(yī)保始終貫徹“以人為本”，保障參保群體全人群、全方位、全生命周期的健康。
解決“看病貴”
看病費用基本由醫(yī)療服務(wù)費、檢驗檢查費、藥品耗材費三部分組成，但是實踐中各組成部分的費用卻沒有體現(xiàn)“價值導向”。例如，我國醫(yī)療服務(wù)費，包括掛號費、手術(shù)費等，是公認的偏低，無法完全體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，也是目前改革熱點，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，做到“該升的升”、“該降的降”。
但同時，“重復檢查”、“多頭檢查”、“過度檢查”卻是一直以來群眾就醫(yī)煩心事。為做到檢查檢驗互聯(lián)互通、結(jié)果互認，2024年12月初，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)保影像云共享路徑，各省份影像管理機構(gòu)系統(tǒng)中的影像目錄數(shù)據(jù)可上傳到國家醫(yī)保影像數(shù)據(jù)云共享中心，全國的醫(yī)保影像信息將逐步實現(xiàn)共享互通。國家醫(yī)保局副局長黃華波在啟動儀式上表示，2027年底，力爭實現(xiàn)全國醫(yī)保影像云數(shù)據(jù)“一張網(wǎng)”“路路通”，有效解除廣大患者重復檢查費時、費力、費錢的痛點問題。
另外，醫(yī)保部門在藥品耗材價格治理方面也在不斷努力，如藥耗集采、目錄談判、藥品價格治理/藥品比價等，且已取得顯著成效。如一個月前的2024年國談結(jié)果官宣，91種藥品新增進目錄，89種目錄外藥品談判成功，平均降價63%;再如剛剛結(jié)束的第十批藥品集采，共計435種藥品通過這種方式降價求量;再如第五批高值醫(yī)用耗材集采后，人工耳蝸類耗材單套(含植入體、言語處理器)價格從平均20余萬元降至5萬元左右，其中報價最低的正是用量最多的進口品牌美笛樂。
同時，為擠出流通銷售環(huán)節(jié)導致的藥價水分，自2023年以來，國家醫(yī)保局啟動實施掛網(wǎng)藥品價格治理，先后推動四同藥品價格治理、注射劑三同藥品價格治理、定點零售藥店藥品比價、短缺藥品價格治理等政策出臺并落地執(zhí)行。
改革成果來之不易，世界上沒有第二個國家能取得上述成果了。在取得成就的同時，網(wǎng)絡(luò)上也出現(xiàn)各種對我國改革成果的質(zhì)疑，究其原因，基本都是動了其蛋糕。誠然，由于我國體量太大，當前發(fā)展還不平衡不充分，但請多給醫(yī)保一些耐心和一些信心，醫(yī)保也將利用好我國的制度優(yōu)勢，努力做到讓14億百姓“看得上病”、“看得好病”、“看得起病”。
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