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2024年12月14日，全國(guó)醫(yī)療保障工作召開(kāi)，對(duì)2024年醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)和新一年的工作部署。其中，在2025年醫(yī)保工作安排中明確多項(xiàng)措施支持商保發(fā)展。包括：健全多層次醫(yī)療保障體系、順應(yīng)人民群眾新期待優(yōu)化、醫(yī)保支付機(jī)制、強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)以及引導(dǎo)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)等措施，為商保提供了更多的發(fā)展空間和市場(chǎng)機(jī)會(huì)。
1.健全多層次醫(yī)療保障體系
完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，并積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展。這意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)在構(gòu)建多元化的醫(yī)療保障體系中將扮演更加重要的角色。
2.持續(xù)賦能群眾健康
鼓勵(lì)支持商保機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，并鞏固擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，鼓勵(lì)將生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。
3.優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制
探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供了更加便捷的結(jié)算方式。
4.賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展
探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商保。
5.強(qiáng)化醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)
加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)投入。醫(yī)保部門(mén)將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平作。
多層次醫(yī)療保障體系政策回顧
2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》發(fā)布，立足"?；?的定位，明確構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。
下圖為多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)成圖表：
醫(yī)保商保"總對(duì)總"已實(shí)現(xiàn)對(duì)接
10月28日，中國(guó)銀行保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限公司于當(dāng)日開(kāi)展全國(guó)醫(yī)保信息共享數(shù)據(jù)服務(wù)培訓(xùn)交流會(huì)，保險(xiǎn)行業(yè)300余人參加了會(huì)議，宣告醫(yī)保商保信息平臺(tái)"總對(duì)總"實(shí)現(xiàn)對(duì)接，下一步，將在金融監(jiān)管總局的指導(dǎo)下，以客戶信息授權(quán)為前提，分批次推動(dòng)行業(yè)開(kāi)展醫(yī)保信息共享平臺(tái)的應(yīng)用。
意義：標(biāo)志著商保在獲取完整準(zhǔn)確的醫(yī)療信息方面邁出了實(shí)質(zhì)性的一步。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)
國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定
政策執(zhí)行范圍：全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革
改革原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)
參保范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工
籌資模式：由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)
基金管理：實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合
國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)
政策執(zhí)行范圍：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)
改革原則：立足城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇
覆蓋范圍：現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員
籌資模式：實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助(動(dòng)態(tài)調(diào)整)
基金管理：社會(huì)統(tǒng)籌
大病保險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行機(jī)制可以簡(jiǎn)單概括為"基本醫(yī)保報(bào)銷封頂線以上的二次報(bào)銷"。這意味著，當(dāng)參保人員因大病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付限額后，大病保險(xiǎn)會(huì)對(duì)此部分費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步的報(bào)銷。但因?yàn)楦鞯貐^(qū)的統(tǒng)籌層次不一致、大病保險(xiǎn)籌資能力強(qiáng)弱和管理方式不同，具體的報(bào)銷還會(huì)因?yàn)槿藛T類型(特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人員、孤兒、救助對(duì)象等)、就診地域(市內(nèi)、市外、省內(nèi)、省外)、醫(yī)院類型(按縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)或一級(jí)、二級(jí)、三級(jí))等條件產(chǎn)生差異。(目前大部分地區(qū)已經(jīng)取消最高支付限額)
我國(guó)基本醫(yī)保參保水平相對(duì)穩(wěn)定，但隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，需進(jìn)一步重點(diǎn)考慮如何提高居民參保人群粘性度
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)增長(zhǎng)相對(duì)穩(wěn)定，可能與城鎮(zhèn)就業(yè)人口的增加，以及國(guó)家對(duì)職工醫(yī)保的持續(xù)投入和政策支持有關(guān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)的下降則可能與多種因素有關(guān)，包括人口老齡化、部分居民轉(zhuǎn)向職工醫(yī)保、以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制和保障水平相對(duì)較低等。同時(shí)，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，一些農(nóng)村居民可能已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，從而影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)。
總體來(lái)看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)有所下降。這反映了我國(guó)醫(yī)保制度在不同群體中的覆蓋情況和發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)也提示政策制定者需要關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保激勵(lì)和保障水平，以實(shí)現(xiàn)更廣泛的醫(yī)療保障覆蓋。
2023年末商保整體市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)9000億，較10年前相比增長(zhǎng)超7倍多
根據(jù)金融監(jiān)督管理總局公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)整理，保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)主要分為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)兩大塊，人身險(xiǎn)又細(xì)分為壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和人身意外傷害險(xiǎn)。由下圖趨勢(shì)可以看出，2015年-2020年期間健康險(xiǎn)增長(zhǎng)速度勢(shì)頭強(qiáng)硬，2020年后連續(xù)4年增長(zhǎng)趨于平穩(wěn)。
總結(jié)：通過(guò)商保目錄助推"醫(yī)藥險(xiǎn)"融合發(fā)展，打通深度合作的通道，滿足生態(tài)各方創(chuàng)新發(fā)展訴求。
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