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隨著按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革的全面推進，一些新的違規(guī)行為逐漸顯露，部分醫(yī)療機構(gòu)為獲得更多的醫(yī)?；鸾Y(jié)余補償，可能采取分解住院、診療不足、疾病編碼高套等違規(guī)行為，對患者治療、醫(yī)保政策及醫(yī)?；鸢踩斐韶撁嬗绊?，甚至?xí)绊懙结t(yī)療保障制度的健康發(fā)展。為了保障醫(yī)?；鸢踩?、DRG支付方式改革可持續(xù)地良性運行，避免在實施過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)非預(yù)期行為，必須建立完善的DRG監(jiān)管體系，實現(xiàn)DRG支付方式的全方位、全流程監(jiān)管，以充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膶?dǎo)向作用，正確引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展，深度釋放醫(yī)保基金效能。
蘇州市醫(yī)療保障局通過與其他城市醫(yī)保監(jiān)管部門交流訪談、搜索文獻資料等方式，了解全國各地醫(yī)保基金監(jiān)管的前沿做法;通過訪談醫(yī)療機構(gòu)、評審分析DRG入組病案實例等方式，了解DRG支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)常見的違規(guī)情形、表現(xiàn)形式及其成因;結(jié)合蘇州DRG工作實際，開展基于DRG支付方式的監(jiān)管體系和工具構(gòu)建實踐探索，分析其成效和存在的問題。
近年來，各地對醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)開展了多種形式的探索。廣西南寧搭建了“1中臺+4系統(tǒng)”的醫(yī)保基金監(jiān)管平臺，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行信息采集、行為監(jiān)控和結(jié)果評價的實時動態(tài)監(jiān)管。江蘇徐州引入指靜脈認證與人臉識別技術(shù)，升級生物識別系統(tǒng)，核驗參保人身份的真實性，遏制了大量套刷、虛假就醫(yī)等不合理就醫(yī)行為。四川成都構(gòu)建“8124”智能監(jiān)控體系，搭建稽核信息交互平臺，形成醫(yī)?；司€上線下閉環(huán)聯(lián)動機制。山西呂梁引入第三方技術(shù)監(jiān)管力量，構(gòu)建基于全病歷內(nèi)含解析的AI醫(yī)保審核模型。
三大做法構(gòu)建蘇州基金監(jiān)管體系
蘇州市醫(yī)療保障局通過學(xué)習(xí)省內(nèi)外DRG監(jiān)管先進地區(qū)做法，結(jié)合醫(yī)保信息化建設(shè)和大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用，探索數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)形成邏輯性審核規(guī)則，以較高精度識別和判定違規(guī)行為，形成統(tǒng)一的違規(guī)行為定義、描述、認定、界限和處理標準，自主研發(fā)“醫(yī)保智慧眼”監(jiān)測監(jiān)管平臺，從而構(gòu)建以規(guī)則監(jiān)管為主體，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析、人工抽檢和專家評審的全流程、多維度監(jiān)管體系。主要做法有：
1.充分挖掘病案信息，精準識別。對DRG支付模式下醫(yī)院入組病例數(shù)量、疾病費用支出和病組結(jié)余率等指標進行監(jiān)測和分析，實現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的智能監(jiān)測監(jiān)管。篩查原則包括：①入組病例數(shù)量多、病例數(shù)量增長快、機構(gòu)病例相對集中的ADRG組、疾病診斷;②病例總費用大、費用增長異常的ADRG組、疾病診斷;③病例總結(jié)余多、病例結(jié)余率高、權(quán)重結(jié)余率高的ADRG組、疾病診斷;④對權(quán)重低的DRG組進行重點排查;⑤對所涉主要診斷或次要診斷僅一家醫(yī)療機構(gòu)使用的進行重點關(guān)注。
2.依托醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)明細，制定篩查規(guī)則。通過智能監(jiān)管系統(tǒng)對醫(yī)?！叭夸洝?基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)明細進行分析，開展基于項目與疾病診斷等關(guān)聯(lián)邏輯的規(guī)則篩查，對醫(yī)用材料與診療項目、藥品與診療項目、診療項目與診療項目、藥品與疾病診斷、診療項目與疾病診斷等規(guī)則邏輯的匹配篩查，對醫(yī)療機構(gòu)是否存在不合理入院、分解住院、診斷編碼與診療項目不符等異常情形進行初篩判斷。
3.組建基金監(jiān)管專家?guī)欤_展病案人工審核。基金監(jiān)管專家由全市醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理類人員及各個學(xué)科專業(yè)委員會主任委員或權(quán)威專家組成，臨床審核專家由審核病案涉及專業(yè)所對應(yīng)科室主任組成，并從各學(xué)科專業(yè)委員會成員中挑選權(quán)威專家加入。組織DRG監(jiān)管專家、臨床審核專家對提取的病案開展“兩級”審核。第一級由臨床審核專家分別對病案進行初審，出具初審意見;第二級由DRG監(jiān)管專家對初審意見不一致、初審意見無違規(guī)和其他需要復(fù)審的病案進行現(xiàn)場復(fù)核，當(dāng)場由醫(yī)療機構(gòu)確認后出具最終審核意見。
蘇州實踐成效如何
追回違規(guī)醫(yī)?；?，守好百姓看病錢。2023年以來，通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測監(jiān)管發(fā)現(xiàn)并審核疑似違規(guī)病歷20125份，確定違規(guī)病歷10570份，違規(guī)比例52.52%，追回違規(guī)金額2385.52萬元。其中審核疑似降低入院指征病歷9385份，確定違規(guī)病歷4372份，違規(guī)比例46.58%，追回違規(guī)金額826.73萬元;審核疑似虛增CC/MCC病歷9188份，確定違規(guī)病歷5958份，違規(guī)比例64.85%，追回違規(guī)金額1540.77萬元;審核疑似調(diào)整出院病歷1552份，確定違規(guī)病歷240份，違規(guī)比例15.46%，追回違規(guī)金額18.02萬元;
控制住院人次增長，提升綜合治理能力。試點地區(qū)張家港市2023年1-12月住院人次是24.71萬次，增長率較之全市水平明顯放緩。
不過，在實踐中，蘇州也遇到一些問題，比如病案數(shù)據(jù)質(zhì)量和標準有待提升，部分病歷書寫不規(guī)范，手術(shù)記錄、檢查記錄、住院診斷等信息存在遺漏;DRG分組方案需要進一步完善，諸多開展的新技術(shù)、新項目由于沒有歷史數(shù)據(jù)支撐而沒有組別，如大隱靜脈曲張開展大隱靜脈主干激光閉合術(shù)、慢性腎衰竭開展血液透析等，監(jiān)管時需要相關(guān)醫(yī)療專家進行協(xié)助判定操作是否違規(guī);監(jiān)測指標不足，監(jiān)管方式亟須更新以及醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動較少，存在信息溝壑等。
未來如何進一步優(yōu)化完善
面對此種情況，蘇州也明確了下一步優(yōu)化的方向：
(一)加強病案管理，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。病案首頁質(zhì)量是影響醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的重要因素，醫(yī)保結(jié)算清單的準確與完整決定DRG分組的質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)要及時進行信息系統(tǒng)優(yōu)化，醫(yī)院信息部門需要嚴格遵照醫(yī)保部門制定的政策與規(guī)則，對病歷檔案數(shù)據(jù)、費用信息、診斷及手術(shù)操作、病例入組等內(nèi)容進行數(shù)據(jù)核對，提高病案數(shù)據(jù)的真實性和準確性。
(二)進一步完善監(jiān)測指標體系，優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)。目前制定的監(jiān)測指標和規(guī)則完成了對醫(yī)療機構(gòu)主要違規(guī)行為的初步監(jiān)測，下一步應(yīng)提高對拆分診斷、虛增診斷、調(diào)整診斷、高編低靠等違規(guī)行為的監(jiān)測精準度。通過科學(xué)設(shè)計DRG付費模式下醫(yī)?；鸨O(jiān)管指標閾值邊界及其測量策略，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保運行可能存在的問題進行識別，有助于實現(xiàn)“全流程”審核評價標準，最終形成大數(shù)據(jù)下集查詢、分析、審核、監(jiān)管、評價于一體的醫(yī)保基金智能化監(jiān)測監(jiān)管系統(tǒng)。
(三)加強對醫(yī)院的宣教與指導(dǎo)，完善監(jiān)管政策與法律法規(guī)。醫(yī)療機構(gòu)需根據(jù)DRG支付方式改革的要求，堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療”原則，指導(dǎo)臨床科室人員嚴格執(zhí)行標準化診療方案，規(guī)范臨床路徑管理。采用院周會、進科室、行政業(yè)務(wù)查房、集中培訓(xùn)等形式宣傳解讀DRG支付方式改革制度，幫助醫(yī)護人員特別是臨床醫(yī)生、病案質(zhì)控人員弄懂弄通DRG支付方式改革的規(guī)則要義。嚴厲打擊醫(yī)療違規(guī)行為，根據(jù)行為類型、涉及金額的嚴重程度出臺相應(yīng)的行政處罰標準，起到警示醫(yī)務(wù)人員、遏制欺詐騙保行為的作用。
(四)構(gòu)建醫(yī)、患、保等多主體協(xié)同監(jiān)管機制。當(dāng)前欺詐騙保行為的復(fù)雜程度日益上升，僅憑單一部門難以實現(xiàn)全面監(jiān)管。醫(yī)保、公安、衛(wèi)健部門需明確自身職責(zé)，進行執(zhí)法聯(lián)動，凝聚監(jiān)管共識，努力實現(xiàn)多方協(xié)同。醫(yī)保部門制定監(jiān)管規(guī)則要充分聽取醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療專家的意見，監(jiān)管是為了規(guī)范醫(yī)療行為，而不是阻礙醫(yī)療發(fā)展，在規(guī)則的制定上要充分考慮臨床某些特殊性和新技術(shù)的開展，遵循醫(yī)保促進醫(yī)療發(fā)展，監(jiān)管促進行為規(guī)范的原則。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)?；鸬氖褂谜?，應(yīng)主動規(guī)范診療行為，建立內(nèi)部審查機制，督促臨床科室進行自查和整改，在醫(yī)院內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫暮侠砘?。新聞媒體通過輿論引導(dǎo)和正面宣傳，引導(dǎo)社會公眾主動參與監(jiān)督，落實舉報獎勵制度，拓寬舉報渠道，建立案源線索登記制度和舉報人信息保護制度，提高民眾舉報欺詐行為的積極性。通過多主體的監(jiān)管合力，構(gòu)建協(xié)同治理環(huán)境，有效防止和嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為。
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