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近日，國家醫(yī)保局2023年下半年例行新聞發(fā)布會介紹，今年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)16萬家，追回醫(yī)保相關(guān)資金63.4億元。2018年以來累計(jì)追回835億元。這一信息透露了國家對于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，防止基金的浪費(fèi)、違規(guī)使用非常重視。理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)本身就肩負(fù)著防止道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇的重大使命。
道德風(fēng)險(xiǎn)主要涉及醫(yī)保基金使用的浪費(fèi)，這既包括醫(yī)療服務(wù)需求方也包括供給方的問題。需求方主要有虛假消費(fèi)、過度消費(fèi)的問題。
虛假消費(fèi)性質(zhì)上屬于詐騙，即明明沒有實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)需求和費(fèi)用，卻制造產(chǎn)生了費(fèi)用的假象;過度消費(fèi)在界定上明確性相對低一些，比如因?yàn)橛嗅t(yī)療保險(xiǎn)就采用最貴的治療方法、使用最貴的藥品和服務(wù)項(xiàng)目，至于必要性以及是否有更經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法和藥物等則不予考慮。這會產(chǎn)生很大的浪費(fèi)。
實(shí)際醫(yī)療服務(wù)中供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)很多時(shí)候更可怕，因?yàn)楣┙o方在醫(yī)療服務(wù)中屬于強(qiáng)勢的一方，對信息和服務(wù)的內(nèi)容具有壟斷權(quán)，如果某些供給方(比如個(gè)別醫(yī)院或醫(yī)生)從個(gè)人利益出發(fā)而罔顧道德、職業(yè)責(zé)任，可能會產(chǎn)生惡劣的行為，比如為了提升醫(yī)療器械使用率，無論患者是否需要都讓其做某些檢查。這類行為會造成巨大的醫(yī)?；鹄速M(fèi)。
可以想象，如果需求方和供給方缺乏良好的監(jiān)管，那醫(yī)?；饘a(chǎn)生多么可怕的浪費(fèi)。比較極端的案例是幾年前某個(gè)醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生和一些市民串通，在“病人”沒有任何健康問題的情況下住院治療，虛假列支醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金報(bào)銷，性質(zhì)惡劣，已經(jīng)被查處并送交法律審判。
為了規(guī)避需求和供給兩端的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保基金必須加強(qiáng)監(jiān)管。
這次新聞發(fā)布會上強(qiáng)調(diào)飛行檢查、聯(lián)合公安系統(tǒng)專項(xiàng)整治、大數(shù)據(jù)監(jiān)管和社會監(jiān)督，就是要全方位、多手段管住違法使用、騙取醫(yī)保基金的問題。經(jīng)過多年的努力與深耕，我國在這方面豎起的籬笆越來越堅(jiān)固，監(jiān)管體系越來越有效，不會給違法犯罪分子任何可乘之機(jī)，發(fā)布會上公布的整治成效就是最好的例證。
良好的治理體系必然要標(biāo)本兼治，醫(yī)?；鸬墓芾聿皇潜粍拥胤乐惯`法違規(guī)行為，更重要的是提高治理效率和能力，回答好最核心的問題關(guān)切，比如如何破解供需雙方信息不對稱的問題?如何建立數(shù)量和質(zhì)量相平衡的醫(yī)療服務(wù)，既做到藥到病除，又能確保最經(jīng)濟(jì)節(jié)約?
對此，這次新聞發(fā)布會上又提到了加強(qiáng)長效機(jī)制建設(shè)，“圍繞異地就醫(yī)、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟(jì)保障改革等新形勢新任務(wù)，深入研究針對性的監(jiān)管方式，著力破解各類監(jiān)管挑戰(zhàn)難題。”
其中DRG/DIP支付方式改革是很重要的長效機(jī)制。醫(yī)?；鹬Ц陡母镆呀?jīng)取得了一定成效，改變了過去簡單按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，引入了病組、難度系數(shù)、費(fèi)用分布等理念，對于協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和支付成本控制起到了一定作用。 未來DRG/DIP要發(fā)揮合理配置醫(yī)療資源和規(guī)范診療秩序的可能性，讓醫(yī)療服務(wù)的成本、難度和費(fèi)用更加公開透明，打破“黑箱子”，促進(jìn)信息對稱;另外DRG/DIP也可以通過對醫(yī)院和醫(yī)生高質(zhì)量、高難度、合理控費(fèi)和節(jié)約成本的行為進(jìn)行激勵與獎勵，促進(jìn)形成良性的激勵制度。
這能夠把醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的功能更大限度發(fā)揮出來，實(shí)現(xiàn)管理效率和支付能力的有機(jī)結(jié)合。
加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管不僅包含對違法犯罪行為的嚴(yán)厲打擊，更包括建立像DRG/DIP這樣的長效機(jī)制。
雙管齊下，相信未來我們的醫(yī)?；饡橹袊尼t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展以及提高廣大人民群眾的醫(yī)療服務(wù)滿意度作出更大的貢獻(xiàn)。
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