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日前，國家醫(yī)保局印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于實施醫(yī)保服務十六項便民措施的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕16號)，其中第12條提出要推行醫(yī)保經辦服務“一窗通辦”，推進醫(yī)保經辦服務窗口“綜合柜員制”，此條任務描述不多，卻是對醫(yī)保經辦綜合服務能力的極大挑戰(zhàn)，特別是對經辦系統(tǒng)和信息部門協同配合的重大考驗。目前，全國區(qū)縣以上經辦大廳醫(yī)保服務窗口普遍施行“綜合柜員制”，窗口前臺不分險種、不分事項、一窗受理、一站式服務，后臺分辦聯辦，群眾醫(yī)保辦事進一扇門、取一個號、在一窗辦的“一窗通辦”模式已基本形成，這充分反映了國家醫(yī)保局堅持人民至上，大力提升醫(yī)保治理能力和治理體系現代化水平，將醫(yī)保經辦從便捷服務向增值服務升級，同時也為醫(yī)保助力營商環(huán)境優(yōu)化提升提供了支撐。
浙江經過幾年“一窗通辦”模式的實踐探索，正通過整合優(yōu)化醫(yī)保公共服務事項辦事流程，依托國家醫(yī)保信息平臺(以下簡稱信息平臺)開發(fā)“浙江省醫(yī)保一體化收件受理平臺”，實現醫(yī)保數據信息跨區(qū)域互通共享，對納入“省域通辦”事項目錄的事項提供統(tǒng)一的接件受理、辦件流轉和跟蹤反饋等一站式服務。
本文以浙江探索“一窗通辦”的經驗為例，從業(yè)務經辦、平臺支撐、隊伍建設、通辦模式等維度，對實踐中暴露出的問題進行梳理，并提出相應對策，供全國經辦同仁參考，以有效提升醫(yī)保公共服務能力，讓群眾真正享受醫(yī)保辦事“一窗通辦”的高效便捷。需要強調的是，由于浙江尚未實行省級統(tǒng)籌，本文針對的是建立在市級統(tǒng)籌基礎上“一窗通辦”模式。
(一)從經辦層面看，須對跨統(tǒng)籌區(qū)跨層級線下經辦進行規(guī)范統(tǒng)一
2019年，浙江在全省域推行“一窗受理、受辦分離”的“綜合柜員制”。2021年浙江實行市級統(tǒng)籌后，依托信息系統(tǒng)市級集中的優(yōu)勢，全省已普遍開展醫(yī)保事項市域內通辦，部分跨統(tǒng)籌區(qū)區(qū)縣也陸續(xù)探索開展跨域線下通辦。2023年，浙江為持續(xù)提升醫(yī)保公共服務能力，探索構建以省市縣三級經辦服務體系為依托的省域內線下通辦模式，旨在解決“一窗通辦”經辦過程線下標準不統(tǒng)一的突出問題。
從經辦管理角度來說，由于尚未實現省級統(tǒng)籌，線下受理標準全省缺乏規(guī)范統(tǒng)一，各統(tǒng)籌區(qū)在辦理業(yè)務時，存在申辦入口不一致、身份信息和辦事材料電子識別流轉不適配、數據共享校驗不充分、服務評價和受理反饋流程不透明、經辦過程監(jiān)控不到位等問題，無法形成經辦服務全流程閉環(huán)管理。為解決上述問題，需要規(guī)范服務標準，并配套建設相應的信息平臺。為了實現省域內“一窗通辦”，浙江結合實際，創(chuàng)新實施“省級統(tǒng)籌，經辦先行”理念，統(tǒng)一規(guī)范了線下通辦服務標準，通過“浙江省醫(yī)保一體化收件受理平臺”流轉的方式，取得了市級統(tǒng)籌模式下，省域事項可通辦的效果。
(二)從系統(tǒng)層面看，需要信息部門提供有力支撐
現有信息平臺的信息化手段無法滿足開展“一窗通辦”的業(yè)務需求。亟需解決以下幾個問題：
一是要支持線下跨統(tǒng)籌區(qū)受理辦件。信息平臺現有的收件登記功能分散在各個業(yè)務模塊，不支持智能設備讀取身份信息和電子材料，必須由參保人提供相應紙質材料，再由經辦人員手工錄入相關信息，且目前信息平臺不支持跨統(tǒng)籌區(qū)收件登記，不能滿足“一窗通辦”的實際需求。同時，線下收件模塊也不支持跨部門、跨地區(qū)、跨層級數據共享、數據校驗和業(yè)務協同，無法做到經辦環(huán)節(jié)監(jiān)控和流程預警，也不支持電子簽名、評價器等電子設備對接，無法全面適應通辦需求和智能經辦。為此，可以升級信息平臺，開通跨統(tǒng)籌區(qū)受理辦件功能，并增設電子設備接口，提升窗口服務效能。
二是要優(yōu)化信息平臺跨統(tǒng)籌區(qū)操作功能。目前醫(yī)保事項線下的受理方式停留在全省各級醫(yī)保經辦機構主動認領的前提下，由各統(tǒng)籌區(qū)經辦人員通過信息平臺不同的業(yè)務功能模塊進入，按受理-初審-復核-財務支付(涉及待遇給付類)等流程辦理事項，系統(tǒng)缺乏智能派件、自動流轉、超期溯源等功能，影響經辦效率且容易遺漏。對此，建議國家層面升級信息平臺，開發(fā)智能派件功能，并將業(yè)務流轉順序與實際經辦操作相一致，形成支持跨域(包含市域、省域，甚至跨省)流轉辦理的一體化、數字化、智能化通辦平臺，將現有的事項辦理由“人找件”迭代升級為“件鎖人”，并實現事項從受理、初審、復核、支付、辦結的全流程自動流轉，對經辦件超期預警，徹底杜絕積壓件。
三是要支持查詢辦件進程。目前信息平臺無法為企業(yè)和群眾提供線下辦件全流程業(yè)務查詢服務，也無法在線反饋辦結情況，尤其待遇給付類的核定結報清單仍需通過紙質寄送，辦件后經辦機構主要通過電話、短信、郵遞等渠道告知群眾，服務成本較高。以浙江省本級為例，年度短信費高達幾十萬元，亟待通過信息平臺實現線下辦件進度隨時可查、結果表單可隨時下載保存的功能。
(三)從經辦隊伍看，必須強化對鎮(zhèn)(街)以下經辦機構的培訓指導
目前浙江省的省市縣鄉(xiāng)村五級經辦體系雖已普遍建立，也制定發(fā)布了基層醫(yī)保事項清單，積極推動醫(yī)保高頻事項全面向基層下沉，但對于待遇給付類事項，多數鎮(zhèn)(街)只能做到代收、村(社)基本以幫代辦為主，加之基層經辦人員業(yè)務水平參差不齊、隊伍不穩(wěn)定的影響，多數群眾還是習慣去縣(市、區(qū))行政服務中心辦事。另外，“一窗通辦”還受到各區(qū)縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社基層醫(yī)保工作考核與否、重視與否等因素影響。這些突出的矛盾和問題需要各級醫(yī)保部門持續(xù)完善基層經辦服務體系，不斷加強經辦隊伍建設，進一步規(guī)范統(tǒng)一通辦模式來完善，打通“一窗通辦”最后一公里。
(四)從通辦效能看，需要科學協調區(qū)域間經辦機構的業(yè)務載荷
浙江實施“一窗通辦”的實踐顯示，越是經濟發(fā)達的、人口密度高的、交通便利的地區(qū)，通辦業(yè)務量越大。越是偏遠的、欠發(fā)達的、交通不便的地區(qū)，通辦業(yè)務量越少。而各地人員編制數卻是相差不大的，由此帶來嚴重的人均、地均業(yè)務量不平衡。國家層面在全面推進跨域通辦的同時，還應開發(fā)收件后系統(tǒng)的智能化派件管理，有效調配整合現有資源，推動跨域通辦落實落細，把為民實事做好。
此外，隨著信息平臺的不斷優(yōu)化，在推進“一窗通辦”過程中，還針對不同通辦需求進行分類，采取不同的通辦模式，如窗口采取代收代辦經辦服務模式，主要針對參保登記、就醫(yī)備案和權益查詢等即時辦結的高頻醫(yī)保事項，實施首地辦結、結果互認。窗口采取代收轉辦經辦服務模式，主要針對待遇給付類承諾制高頻醫(yī)保事項，實施首地收件存檔、材料電子流轉、異地審核辦理、按需協商調檔。醫(yī)療機構院端直接辦理模式，主要針對與就醫(yī)行為緊密相關的醫(yī)保事項，實施就醫(yī)地一地辦理、免審即辦。
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