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國醫(yī)大師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師林毅在多年臨床工作中始終堅持“平衡調(diào)治，守正和中”的指導(dǎo)思想，以平衡臟腑、顧護脾胃、培植元氣、扶正祛邪作為臨床防治乳腺癌的主要原則。在癌前時期，盡量做到阻斷其進一步發(fā)展;在乳腺癌發(fā)生后培植元氣，有效預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移;在復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移階段平衡調(diào)治，寓攻于補，使患者帶瘤生存，提高其生活質(zhì)量。
平衡臟腑
整體觀念是中醫(yī)最大的優(yōu)勢和特色。林毅認為，調(diào)節(jié)宏觀環(huán)境、平衡臟腑是中醫(yī)臨證最重要的指導(dǎo)思想，應(yīng)貫穿于中醫(yī)治療乳腺癌全程。在乳腺癌治療過程中，無論患者處于疾病的任何階段，都應(yīng)將調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡作為首要治療原則，其重要性在圍手術(shù)期、圍化療期和鞏固期體現(xiàn)得尤為明顯。在圍手術(shù)期幫助患者調(diào)暢情志、調(diào)攝脾胃，圍化療期補益氣血、益腎生髓，使其能夠耐受手術(shù)及化療等綜合治療并積極配合;在鞏固期幫助患者積極建立新的內(nèi)環(huán)境平衡，使癌細胞“種子”的余毒不能在機體“土壤”內(nèi)生根發(fā)芽。
林毅認為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在于癌細胞“種子”的存在，更在于機體為其塑造了一個適合其生存發(fā)展的內(nèi)環(huán)境“土壤”。乳腺癌的發(fā)生主要是乳腺局部病變與全身機體功能失衡共同作用的長期演變過程。遺傳因素與感受致癌因子是引起乳腺局部病變的主要原因，機體平衡的打破為乳腺癌發(fā)生發(fā)展提供了這樣的土壤。不良的情志、飲食偏嗜、過勞等因素可影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能的平衡狀態(tài)，機體功能平衡的打破存在量變與質(zhì)變過程。林毅強調(diào)，氣滯、血瘀、痰凝、濕濁、火郁、食積等在乳腺癌的發(fā)生過程中所起的作用是在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能異常的基礎(chǔ)上進一步影響患者機體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而降低人體自身抗腫瘤細胞的能力，即影響癌細胞存在的“土壤”。因此，林毅提出中醫(yī)防治乳腺癌不僅應(yīng)祛除“種子”，更應(yīng)著眼于調(diào)整“土壤”，維護內(nèi)環(huán)境平衡，從而提高自身抗腫瘤能力，使癌細胞再無可乘之機。這種能力不僅包括“補虛固本”，還包括清除體內(nèi)病理產(chǎn)物如氣郁、痰凝、血瘀、濕濁、食滯等內(nèi)生之邪的能力。即以平衡臟腑作為臨證指導(dǎo)思想，幫助患者重新建立內(nèi)環(huán)境平衡的良好狀態(tài)。
顧護脾胃
林毅認為脾胃是臟腑平衡的先決條件。臨床治療過程中，患者的脾胃狀態(tài)不僅決定了其對藥物的接受程度，同時脾胃健運也可使患者能夠更好地補充營養(yǎng)。因此，顧護脾胃是臨證防治乳腺癌的重點環(huán)節(jié)，脾胃在辨證、用藥、生活調(diào)攝及判斷預(yù)后中都起著重要作用。
辨證論治重視脾胃
乳腺疾病與脾胃功能失調(diào)有關(guān)，脾胃虛弱，氣血生化不足，沖任空虛，易致外邪乘虛而入，二者合而為病。脾胃運化失司，日久致水液停留，聚而成痰，痰濕氣血搏結(jié)于乳絡(luò)，日久發(fā)展為乳腺癌。乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也與脾胃功能相關(guān)。林毅認為，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的先決條件，而余毒未清是復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。正氣虧虛與先天腎氣不足及后天脾胃失養(yǎng)相關(guān)。脾乃后天之本，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致正氣虧虛，易致癌瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，林毅認為，在乳腺疾病的發(fā)展傳變中，脾胃尤為重要，脾胃失衡既是疾病之源頭，又是疾病逐漸向惡性發(fā)展變化的重要條件。
林毅在臨床辨治乳腺疾病，尤其是乳腺癌時，往往從脾胃入手，重視病邪的狀態(tài)及發(fā)展進程。她強調(diào)明辨疾病發(fā)展過程中的條件，重視條件的形成和轉(zhuǎn)化，方能在病機變化環(huán)節(jié)中把握治療的策略和制定方案。
遣方用藥著眼脾胃
乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)后，易出現(xiàn)痞滿納呆、食后腹脹、惡心欲嘔等脾胃不和癥狀;而在化療期間，林毅認為因化療藥毒首先損傷脾胃，致胃氣上逆而發(fā)生嘔吐或脾虛失運、濕濁內(nèi)停而生泄瀉等。因此在臨證中，林毅多選用健脾和胃的方藥，隨癥進行加減。而對于復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移性乳腺癌，不論在何階段、何種情況，林毅皆主張“大病體虛，重在培中”。無論標本緩急，均重視脾胃的調(diào)治，提出“急則治標，顧護脾胃;緩則治本，調(diào)補脾胃;無證可辨，治以脾胃;病防漸進，培補脾胃”的策略。脾胃健旺，水谷得化，精微得布，方能轉(zhuǎn)化生機，正氣充足，病則無由而生;脾胃不衰，藥食得運，藥力得助，方使良藥得受，助正祛邪，病則無由而進。即使他臟有疾，亦賴脾胃飼以水谷藥食之精華，方能使臟腑安和，受藥以御病邪。因此，林毅強調(diào)無論用藥與病后調(diào)護，均應(yīng)重視脾胃功能。只有脾胃健運，才能使肺氣調(diào)暢、肝氣得疏、腎氣充盈，方可五臟安和。正所謂培土榮木、培土生金、養(yǎng)后天補先天，一功多效，改善生活質(zhì)量，以求達到長期帶瘤共存之目的。林毅提出在臨床具體用藥時，首當注意氣機升降，次則用藥宜慎，補勿過膩，攻勿太過，寒無過偏，溫?zé)o過燥，緊抓健運之機，謹防傷胃。
判斷預(yù)后源于脾胃
林毅認為乳腺癌的發(fā)生，以正氣虧虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、邪毒內(nèi)蘊為標。乳腺癌患者經(jīng)歷手術(shù)及放化療后，相關(guān)副作用進一步損傷正氣，加重因虛致實、因?qū)嵵绿?、虛實夾雜的復(fù)雜病理過程。其中，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的根本原因，余毒未清是關(guān)鍵因素，痰瘀內(nèi)阻是重要條件。晚期乳腺癌患者，正氣虛衰已極，不能抵御病邪。林毅強調(diào)，疾病進程中邪正交爭，正氣不敗即可扭轉(zhuǎn)病情，正氣衰竭則為難治之證。而脾胃受損則飲食百藥難以施用，五臟六腑難以濡養(yǎng)，諸病難治。林毅在長期臨床實踐中詳審病勢，皆先問其飲食、脘腹及二便等情況，以探脾胃之盛衰，在辨證精準的前提下，不論五臟六腑、寒熱虛實或表里陰陽，皆先調(diào)脾胃，以確保藥食正常納運。始終強調(diào)脾旺則臟腑皆得養(yǎng)，脾傷則生化乏源，正氣虧虛，使癌毒有可乘之機。因此，在臨證治療乳腺癌過程中，可通過評估脾胃功能判斷患者預(yù)后情況，同時根據(jù)其狀態(tài)調(diào)攝顧護脾胃，使疾病向愈。
日常調(diào)攝養(yǎng)護脾胃
林毅認為，在臨床治療之外，更應(yīng)指導(dǎo)和幫助患者建立良好的生活方式。正如《內(nèi)經(jīng)》指出“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”?！帮嬋胗谖?，游溢精氣”，所有食物均需經(jīng)過脾胃功能的消化吸收，才能輸布全身。
養(yǎng)脾最好的季節(jié)是化生萬物之季的長夏，即每年7~8月。林毅在診療調(diào)攝過程中非常注重“順時氣而善天和”，并指出夏季保養(yǎng)脾胃的關(guān)鍵在于注意飲食衛(wèi)生，節(jié)制飲食，少食肥甘厚味，胃喜暖惡寒，食品宜溫?zé)?，空腹時尤其不宜食用生冷寒涼之品。這是因為，一方面長夏食物易變質(zhì)污染，夏季脾胃功能本偏弱，如多食生冷之物，脾胃更易受損;另一方面氣候潮濕，脾胃往往受濕邪困阻而使消化吸收功能低下，故不可忽視對脾胃的保護。因此，林毅主張即使是進入夏季，氣候較為炎熱，但女性尤其是乳腺疾病患者仍需慎食生冷。春夏為生發(fā)、生長之季，萬物繁榮，陽氣蒸騰，人體腠理漸開，出汗的過程也是氣血、能量、陽氣宣泄于外的過程。夏季陽氣向外發(fā)散而體內(nèi)陽氣虛耗，此時如不注意保護陽氣，反而嗜食生冷，則易致寒邪入侵，損傷脾胃。
脾胃在五行中屬土，以五谷為養(yǎng)，如小米、黑米、高粱、玉米、燕麥、紅薯、馬鈴薯、蕎麥等。同時應(yīng)注意三餐定時有度，對于中老年人，則需注意“飲食自倍，腸胃乃傷”，應(yīng)當“食無求飽”。脾胃為后天之本，是全身營養(yǎng)物質(zhì)攝取之源，飲不可過，過則濕困難化;食不可過，過則壅滯不消。若長期飽食膏粱厚味，則會形成食積、氣滯、痰濁或瘀熱，故林毅常囑患者“勿極饑而食，食不過飽”。
同時，林毅經(jīng)常勸解患者在日常飲食中增加谷物、豆類、粗糧、瓜果蔬菜的攝入比例，對于瘦肉、淡水魚、蛋類和乳制品等，也可在進行營養(yǎng)合理搭配后放心食用。通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，林毅創(chuàng)制“五蔬飲”(用黃瓜、芹菜、圓椒、蘋果、雪梨五種蔬菜水果榨汁)、“紅棗薏米粥”(紅棗、薏米、小米、高粱米等煮粥，隨餐飲用)等食療方。
除了飲食調(diào)護，林毅亦注重怡情養(yǎng)脾。不良情緒的過分刺激，亦可影響脾胃功能。如大怒之后，肝氣橫逆，肝木乘脾而發(fā)生腹脹、消化不良等;又如思慮過度，氣滯不暢，導(dǎo)致運化失常發(fā)生飽脹等癥。
培植元氣
滋養(yǎng)腎氣，固護先天
林毅極為重視腎及腎氣的作用，認為腎是人體“精神之所舍和元氣之所系”，且十分認同“五臟之真，唯腎為本”之說，皆因腎乃封藏之本、精之處也。其所藏之精是人生殖、生長、發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主骨生髓，髓海足則精血盛，髓海虛則精血竭，故培植元氣不僅可以防治化療期間骨髓抑制，還可以預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。同時，腎中元陽元陰為一身陰陽之根，溫煦濡養(yǎng)著臟腑、組織，是激發(fā)、推動各臟腑功能活動的原動力。因此，林毅臨證十分注重固護先天，培植元氣。若先天得固，腎氣充足則可有效改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量，延長其生存時間。
脾腎雙補，培正固本
脾之運化有賴于腎陽的溫煦，腎精充足需依賴于血的滋養(yǎng)。先后天之精微相互補充，既是臟腑功能活動的保障，又是腎得以封藏精微及其生理功能正常發(fā)揮的前提。由此可見，臟腑之生機在腎，補養(yǎng)在脾，臟腑失調(diào)、脾腎俱虛時，應(yīng)補脾以資化源、益腎以固根本。林毅在臨證中常用六味地黃丸合四君子湯加減，預(yù)防與抑制癌瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。如乳腺癌患者在圍化療期及鞏固期常出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、面色少華、耳鳴、脫發(fā)、氣短乏力、食欲不振或食后腹脹、惡心、嘔吐物清稀無酸臭味、形寒肢冷或五心煩熱、腰膝酸軟、月經(jīng)失調(diào)、小便頻數(shù)而清或夜尿頻、大便完谷不化或便秘、舌淡苔薄白、脈細弱無力等脾腎兩虛之候，治療當施以脾腎雙補。
扶正祛邪
《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”因此林毅認為防治乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移應(yīng)重視扶正祛邪，正所謂養(yǎng)正積自消，祛邪助瘤除，提倡扶正為主、祛邪為輔。在乳腺癌的治療中，“守正”的本質(zhì)并非純補，而是指恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境的平衡。乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是因虛致實、因?qū)嵏?、虛實夾雜、痰瘀交阻、瘀毒致變的復(fù)雜病理過程。正氣不足是邪氣聚集為患的前提，因此乳腺癌治療全程均應(yīng)重視扶正，扶正是為祛邪創(chuàng)造條件。臨證需仔細辨識機體氣、血、陰、陽孰盛孰衰，切忌十全大補、面面俱到。扶正與祛邪當配合得當，詳審邪正盛衰，評估扶正與祛邪之間的輕重緩急，權(quán)衡利弊。常用的扶正法有益氣健脾、滋陰補腎(或溫陽補腎)和脾腎雙補，具體運用時還應(yīng)根據(jù)各臟腑的生理和病理特點及其虛損癥見進行調(diào)治。祛邪包括祛除濕滯、痰濁、血瘀和癌毒等病理產(chǎn)物，邪毒之因不同，則治療方法各異。
隨著乳腺癌的發(fā)生發(fā)展，在疾病不同時期正邪的盛衰處于不斷變化之中，如疾病早期正虛尚不明顯，病性以邪實為主;疾病中期，因病情發(fā)展正氣漸弱，而手術(shù)和化療進一步耗傷正氣，則轉(zhuǎn)入虛實夾雜的狀態(tài);疾病晚期，隨著癌毒持續(xù)耗損正氣，氣血羸弱，機體不耐攻伐，唯有以扶正為主方能挽回生機，待正氣充足，方可適時運用平和之品祛邪，以求人瘤共存。因此，臨證要四診合參，準確判斷邪正盛衰關(guān)系，于細微之處把握祛邪的方法和力度。
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