隨著醫(yī)保監(jiān)管工作的持續(xù)深入開展,大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術(shù)以及機(jī)器學(xué)習(xí)、機(jī)器人技術(shù)、AI、自然語言處理、生物識(shí)別技術(shù)、計(jì)算機(jī)視覺等智能技術(shù)在醫(yī)?;鸨O(jiān)管中的應(yīng)用越來越受到重視。近日,國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》(以下簡(jiǎn)稱:《通知》),預(yù)示著我國醫(yī)保智能監(jiān)管工作將進(jìn)一步走向深入,醫(yī)保智能監(jiān)管時(shí)代即將來臨。
對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門來說,準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)《通知》精神顯然是創(chuàng)造性開展改革試點(diǎn)工作的基礎(chǔ),而全面了解如下三個(gè)問題,不僅有助于《通知》精神的準(zhǔn)確把握,也有助于在改革實(shí)踐中活學(xué)活用、融會(huì)貫通。
一、醫(yī)藥服務(wù)大數(shù)據(jù)亟需醫(yī)保監(jiān)管智能化
醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)可以算得上是真正意義上的“大數(shù)據(jù)”。
首先,醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)不僅體量龐大而且呈爆發(fā)式增長態(tài)勢(shì)。從橫向上看,每一次門診、住院、用藥、檢查、醫(yī)保結(jié)算、線上問診甚至可穿戴設(shè)備監(jiān)測(cè)都會(huì)生成數(shù)據(jù)。據(jù)統(tǒng)計(jì),2023年我國的年診療量超80億人次,某些三甲醫(yī)院的日醫(yī)療數(shù)據(jù)量就達(dá)TB級(jí)。從縱向上看,從健康管理到疾病治療再到康復(fù),一個(gè)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)可能持續(xù)數(shù)十年,且需長期存儲(chǔ)(如電子健康檔案需保存15年以上)。
其次,醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)不僅維度復(fù)雜而且相互間關(guān)聯(lián)度較高。這主要包括:一是醫(yī)療數(shù)據(jù)大多是多源異構(gòu)數(shù)據(jù),既包括結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),也包括非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),還包括時(shí)序數(shù)據(jù)。二是醫(yī)療數(shù)據(jù)具有高維度特征。例如,單個(gè)患者的基因組數(shù)據(jù)可達(dá)數(shù)百GB,一次PET-CT掃描就可能包含數(shù)萬張切片圖像。三是臨床診療需進(jìn)行多模態(tài)數(shù)據(jù)融合。比如:需整合臨床數(shù)據(jù)(如CT影像)、基因數(shù)據(jù)(如全基因組測(cè)序)、行為數(shù)據(jù)(如用藥依從性)、環(huán)境數(shù)據(jù)(如空氣污染指數(shù))等。
第三,醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)雖然蘊(yùn)藏極高價(jià)值但是挖掘難度極大。主要體現(xiàn)為:一是精準(zhǔn)醫(yī)療的有效性有賴于數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性和完整性。例如,腫瘤靶向治療需匹配患者基因突變、用藥史和療效數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)誤差可能導(dǎo)致治療方案失敗。二是有關(guān)醫(yī)藥方面隱藏規(guī)律的發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行數(shù)據(jù)的深度挖掘。比如:需要通過分析百萬級(jí)患者的用藥記錄,才有可能發(fā)現(xiàn)罕見的藥物不良反應(yīng)。三是在開展流行病學(xué)研究中可能還需要結(jié)合地理信息數(shù)據(jù)(如疫情熱力圖)和時(shí)間序列數(shù)據(jù)(如疾病發(fā)展軌跡)來進(jìn)行時(shí)空關(guān)聯(lián)性分析。
由于醫(yī)療服務(wù)的大數(shù)據(jù)特性且更多是醫(yī)生病歷文本、檢查影像等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),而許多欺詐套騙醫(yī)保基金的行為往往隱藏在多數(shù)據(jù)維度中,再加上在高新技術(shù)的加持下騙保手段不斷升級(jí),不僅使得傳統(tǒng)的監(jiān)管手段(如人工抽查、簡(jiǎn)單規(guī)則篩查)難以應(yīng)對(duì),也使得傳統(tǒng)的監(jiān)控規(guī)則引擎無法解析。因此,迫切需要采用新技術(shù)、新手段進(jìn)一步提升醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)管的精準(zhǔn)度、有效性和工作效率。
大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)以及機(jī)器學(xué)習(xí)、AI、自然語言處理、生物識(shí)別技術(shù)、計(jì)算機(jī)視覺等智能技術(shù),具有高效數(shù)據(jù)處理能力、自主學(xué)習(xí)與精準(zhǔn)分析能力,以及支持多技術(shù)融合與實(shí)時(shí)交互、支持在線學(xué)習(xí)和遷移學(xué)習(xí)等特點(diǎn),如果將其運(yùn)用在醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)管上,就可以有效防范欺詐騙保者對(duì)海量、高維、動(dòng)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)行為數(shù)據(jù)的惡意利用。如,通過分布式計(jì)算實(shí)時(shí)處理TB級(jí)數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的全量審核而非抽樣檢查;利用圖計(jì)算準(zhǔn)確識(shí)別“藥販子-患者-醫(yī)療機(jī)構(gòu)”黑色網(wǎng)絡(luò);通過時(shí)序模型檢測(cè)異常就診頻率(如慢性病患者每月開藥量突然翻倍);利用NLP提取電子病歷中的關(guān)鍵信息(如ICD編碼與實(shí)際診療是否匹配);通過CV識(shí)別CT影像與收費(fèi)項(xiàng)目是否一致,等等。可以說,只有通過智能技術(shù)的“顯微鏡”(精準(zhǔn)識(shí)別)、“雷達(dá)網(wǎng)”(實(shí)時(shí)監(jiān)控)和“防護(hù)盾”(風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判),才能實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)響應(yīng)”到“主動(dòng)防御”的轉(zhuǎn)型,從而切實(shí)保障醫(yī)?;鸬氖褂冒踩?。
二、醫(yī)藥服務(wù)行為的復(fù)雜性需要試點(diǎn)先行
之所以要先行開展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作,國家醫(yī)保局在《通知》中給出的說法是,通過改革試點(diǎn),提煉典型經(jīng)驗(yàn)和做法,做好技術(shù)總結(jié)推廣,從而推動(dòng)國家局公布公開的“兩庫”在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用,將參加試點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建設(shè)成為國家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗(yàn)田”,以及自查自糾的“標(biāo)桿”;同時(shí),推動(dòng)全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升,實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移,從源頭上減少使用醫(yī)?;疬`法違規(guī)行為發(fā)生,推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少,使“兩庫”公開、智能監(jiān)管成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)的有效途徑。
其實(shí),早在2020年6月,國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中就明確提出,全面建立智能監(jiān)控制度。隨后,國家醫(yī)保局分別在2022年和2023年制定頒布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》、《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》以及《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》等一系列政策文件。國家醫(yī)保局之所以還要于2025年4月發(fā)文開展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作,在筆者看來,有著更為深層的原因。
一是醫(yī)?;鸬膽?zhàn)略敏感性決定了智能監(jiān)管的容錯(cuò)率必須保持極低水平。醫(yī)?;鹗?4億多參保人的“救命錢”,一旦智能監(jiān)管系統(tǒng)出現(xiàn)大規(guī)模誤判(如錯(cuò)誤攔截合規(guī)報(bào)銷),可能直接導(dǎo)致患者無法及時(shí)就醫(yī),從而引發(fā)社會(huì)問題。再加上,醫(yī)?;鹬С鼋痤~巨大(如我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含生育保險(xiǎn)基金)在2024年的總支出額就高達(dá)近3萬億元),智能監(jiān)管算法若存在漏洞(如未能識(shí)別新型騙保手段),單點(diǎn)失誤就可能造成億元級(jí)損失。因此,對(duì)于醫(yī)保智能監(jiān)管工作在全國范圍內(nèi)的全面實(shí)施必須慎之又慎。
二是醫(yī)療數(shù)據(jù)的區(qū)域性差異決定了智能監(jiān)管規(guī)則設(shè)定必須與地方實(shí)際適配。由于我國不同地區(qū)的醫(yī)療水平、疾病譜、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化程度、醫(yī)保政策等,客觀上還存在著較大差異,決定了智能監(jiān)管系統(tǒng)的部署實(shí)施需要結(jié)合地方實(shí)際進(jìn)行針對(duì)性建模,而不是一上來就一刀切。
三是智能監(jiān)管的實(shí)用性需求決定了模型設(shè)計(jì)必須得到真實(shí)應(yīng)用場(chǎng)景的驗(yàn)證。一方面,智能監(jiān)管算法的可靠性有待在實(shí)際中得到檢驗(yàn)。比如:欺詐檢測(cè)模型在實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確率可達(dá)95%,但真實(shí)場(chǎng)景中可能因數(shù)據(jù)漂移(如疫情后就診模式突變)而失效。另一方面,智能監(jiān)管中的人機(jī)協(xié)同模式尚有待在實(shí)際中探索。畢竟智能監(jiān)管并非能夠完全替代人工,還需要通過改革試點(diǎn)確定兩者的最優(yōu)分工(如AI初篩+專家復(fù)核比例)。
四是積極穩(wěn)妥的漸進(jìn)性要求決定了醫(yī)保智能監(jiān)管改革工作必須要先行先試。不管怎么說,醫(yī)保智能監(jiān)管工作的開展直接觸動(dòng)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益,如果激進(jìn)推廣就極易引發(fā)抵觸,而通過試點(diǎn)先行的辦法逐步調(diào)整規(guī)則則可以有效緩釋矛盾,減少改革阻力。再說,通過改革試點(diǎn)積累判例,不斷實(shí)現(xiàn)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)的迭代升級(jí),從而形成全國統(tǒng)一的智能監(jiān)管知識(shí)庫和規(guī)則庫。
三、試點(diǎn)以取得可復(fù)制推廣的經(jīng)驗(yàn)為目的
從根本上來說,試點(diǎn)的目的是為了形成在全國范圍內(nèi)可復(fù)制、可推廣的成功經(jīng)驗(yàn),而不是搞成一個(gè)個(gè)僅供參觀的“盆景展示”。而為了保證改革試點(diǎn)工作取得預(yù)期成效,就需要將改革試點(diǎn)的系統(tǒng)性設(shè)計(jì)與分階段推進(jìn)相結(jié)合,既要確保技術(shù)應(yīng)用的可行性,又要兼顧政策實(shí)施的平穩(wěn)性。為此,改革試點(diǎn)工作應(yīng)著力解決好如下5個(gè)問題。
一是試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的選擇問題?!锻ㄖ诽岢龅脑瓌t要求是,各省級(jí)醫(yī)保局向國家醫(yī)保局報(bào)送改革試點(diǎn)地區(qū)3個(gè)、試點(diǎn)單位10家(其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家、定點(diǎn)零售藥店2家)。由于我國幅員遼闊,不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異性較大,這就要求試點(diǎn)地區(qū)和試點(diǎn)單位的選擇要具有普遍代表性,試點(diǎn)地區(qū)的選擇應(yīng)該分別覆蓋較發(fā)達(dá)地區(qū)、中等發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū),試點(diǎn)單位的選擇則應(yīng)該兼顧不同等級(jí)的??漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、連鎖零售藥店、單體零售藥店等不同類型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。為此,國家醫(yī)保局在《通知》中要求,各省級(jí)醫(yī)保局申報(bào)時(shí)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級(jí)別、類型、中西醫(yī)、綜合??频纫蛩?。
二是智能監(jiān)管技術(shù)方案的選型問題。在開展改革試點(diǎn)時(shí),應(yīng)遵從循序漸進(jìn)原則,優(yōu)先部署成熟技術(shù)(如規(guī)則引擎+機(jī)器學(xué)習(xí)),選擇能輸出拒付理由的算法(如決策樹而非深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)),盡量避免過度依賴大模型,以期從小切口入手實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管的新突破。
三是智能監(jiān)管技術(shù)的應(yīng)用場(chǎng)景問題。對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)行為,搭建場(chǎng)景監(jiān)控模塊,通過接入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識(shí)別,并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點(diǎn)藥店購藥信息等進(jìn)行比對(duì)分析,發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點(diǎn)信息。同時(shí),在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動(dòng)、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負(fù)擔(dān)的情況下,實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為的全流程監(jiān)控,從而帶動(dòng)智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。
四是試點(diǎn)效果評(píng)估與迭代升級(jí)問題。醫(yī)保智能監(jiān)管試點(diǎn)的“效果評(píng)估與迭代升級(jí)”是確保改革從“實(shí)驗(yàn)性探索”轉(zhuǎn)向“規(guī)模化推廣”的核心環(huán)節(jié),需建立“量化評(píng)估-問題診斷-動(dòng)態(tài)優(yōu)化”的閉環(huán)體系。具體來說:一是搭建試點(diǎn)效果評(píng)估框架,從基金安全、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率三個(gè)維度進(jìn)行度量化驗(yàn)證;二是建立規(guī)范化的問題發(fā)現(xiàn)與診斷機(jī)制,通過數(shù)據(jù)溯源定位錯(cuò)誤案例根源,將發(fā)現(xiàn)的問題分為技術(shù)類(如算法偏差)、規(guī)則類(如政策理解差異)、數(shù)據(jù)類(如字段缺失)進(jìn)行問題分析診斷;三是根據(jù)問題的分析診斷進(jìn)行智能監(jiān)管系統(tǒng)的迭代升級(jí)。
五是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化與全面推廣問題。醫(yī)保智能監(jiān)管試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化與全面推廣是實(shí)現(xiàn)改革成果轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵一躍,需解決“從1到N”的規(guī)模化難題。首先是試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化。重點(diǎn)是按照《通知》要求,省平臺(tái)全面落地應(yīng)用國家1.0版“兩庫”框架體系及其增補(bǔ)“兩庫”;統(tǒng)籌地區(qū)細(xì)化本地化、特色化的規(guī)則和知識(shí);合理區(qū)分事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”,事前、事中、事后選用規(guī)則形成梯次。其次是實(shí)行分層分類的落地策略。發(fā)達(dá)地區(qū)直接復(fù)用復(fù)雜模型(如深度學(xué)習(xí)反欺詐模型),欠發(fā)達(dá)地區(qū)優(yōu)先部署規(guī)則引擎+簡(jiǎn)化版AI,部分特殊區(qū)域則實(shí)行定制開發(fā)(如民族地區(qū)藏藥使用規(guī)則)。第三是構(gòu)建可持續(xù)的保障體系。制定配套的政策法規(guī)體系,實(shí)現(xiàn)組織機(jī)制創(chuàng)新,建立激勵(lì)約束機(jī)制。第四是加強(qiáng)教育培訓(xùn),著眼于能力提升,確保全面推廣工作不走樣。
我們完全有理由相信,隨著智能監(jiān)管改革試點(diǎn)工作的深入開展,在不遠(yuǎn)的將來,我國的醫(yī)保智能監(jiān)管工作將實(shí)現(xiàn)如下目標(biāo):一是技術(shù)層面能夠“通過算法發(fā)現(xiàn)人眼看不到的風(fēng)險(xiǎn)”,二是管理層面全面構(gòu)建“人機(jī)協(xié)同的新型監(jiān)管流程”,三是政策層面形成“可全國復(fù)制的標(biāo)準(zhǔn)化解決方案”。