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對于各行各業(yè)來說，資金的結(jié)算回籠當然是越快越好，醫(yī)藥領(lǐng)域也不例外。但長期以來，“回款慢”恰恰是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題。以前也有先撥付后清算的實踐，但一般是事后結(jié)算，按月度或按季度結(jié)算、年底進行清算。在這種情況下，有些醫(yī)院可能要墊付很多資金，可能就會進一步欠醫(yī)藥企業(yè)的錢。由此，形成醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)之間大量的“三角債”。
即時結(jié)算賦能三醫(yī)之
“與預付金雙重BUFF釋放醫(yī)療機構(gòu)運營活力”
由于醫(yī)?；饘︶t(yī)療機構(gòu)結(jié)算采用“后付制”，參?；颊叱鲈簳r只繳納個人自付費用，醫(yī)保報銷部分需要當月進行逐筆匯總，于次月向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請支付;醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理后，在30個工作日內(nèi)完成審核、撥付等流程。這種基金撥付方式存在滯后性，一筆醫(yī)保應付費用，自患者出院后一般需要40天到60天才能到醫(yī)院賬戶上。如果遇到需要溝通復議的情況，則需要更長的結(jié)算時間，墊資壓力給到醫(yī)療機構(gòu)。
為健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應的醫(yī)保科學結(jié)算體系，進一步優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算政策，今年，我國全面推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革，緩解醫(yī)藥機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
1月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》，明確2025年，全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。
根據(jù)工作安排，17個省份的76個統(tǒng)籌地區(qū)作為基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算的試點城市，1-5月實施試點，下個月總結(jié)評估，并出臺《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，而后立即在7-12月全面啟動，2026年底前全部實現(xiàn)即時結(jié)算，不可謂不迅速。
根據(jù)國家醫(yī)保局消息，2025年第一季度，醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算已覆蓋超24萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)，撥付金額1657億元。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)10.47萬家，撥付金額1574億元;定點藥店14.2萬家，撥付金額83億元。從地方實踐來看，多地醫(yī)保結(jié)算在不斷提速，有效破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢問題，有力推動了醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。例如，安徽省在全國率先實現(xiàn)全省即時結(jié)算，醫(yī)?；饟芨稌r限壓縮至1個工作日左右;江蘇省首批開展“即時結(jié)算”試點工作的城市鹽城，在不到一個月時間內(nèi)，已實現(xiàn)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間“即時結(jié)算”;福建省結(jié)合廈門市試點經(jīng)驗，進一步壓縮撥付時限，在“月結(jié)算、年清算”的基礎(chǔ)上增加日申報日撥付服務(wù);河北省在3月17日打響了省內(nèi)即時結(jié)算“第一槍”，3月25日所有統(tǒng)籌區(qū)全面實現(xiàn)即時結(jié)算。
醫(yī)保部門不僅快速推行即時結(jié)算，還堅持基金預付和即時結(jié)算相結(jié)合，既通過基金預付增加醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金總量，也通過即時結(jié)算加快醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)金流速。2024年11月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)通知，從國家層面統(tǒng)一了預付金的政策內(nèi)容和撥付條件，規(guī)范了預付金撥付流程管理、會計核算和基金監(jiān)督。近日，貴州省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳印發(fā)了《貴州省醫(yī)療保險基金預付管理辦法(試行)》，單家定點醫(yī)療機構(gòu)撥付的預付金規(guī)模原則上為該醫(yī)療機構(gòu)上年度總結(jié)算費用的月均數(shù)1個月左右。
各地協(xié)同推進即時結(jié)算和基金預付，2024年全國72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預付金943億元，2025年第一季度已預付基本醫(yī)?；?23億元，助力公立醫(yī)院輕裝上陣。預付金和即時結(jié)算二者結(jié)合，向定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)注入流動資金，緩解墊付資金壓力，進一步賦能醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)“快給錢、快賦能”。
同時，預交金改革也在加速落地。根據(jù)國家衛(wèi)健委、財政部和國家醫(yī)保局等六部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)預交金管理工作的通知》，自3月31日起，公立醫(yī)療機構(gòu)要全面停止收取門診預交金，2025年12月31日前完成存量門診預交金的資金清算、退款。通知同時明確，降低住院預交金額度。預交金改革已有十多年，筆者認為，之所以今年出臺重磅文件、加速改革落地，是建立在醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化運營管理效率和財務(wù)管理水平之上，建立在醫(yī)?；痤A付制度上，更建立在醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算制度之上。
直接結(jié)算賦能三醫(yī)之
“重塑醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資金生態(tài)”
與醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)回款時間比起來，醫(yī)療機構(gòu)給藥品耗材供貨企業(yè)的貨款回款時間則更讓人詫異，通常在半年左右。根據(jù)商務(wù)部市場運行和消費促進司2024年11月發(fā)布的《2023年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》，藥品批發(fā)企業(yè)應收賬款調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2023年對醫(yī)療機構(gòu)應收賬款回款天數(shù)平均152天，2019-2023年平均149.6天，5年間，醫(yī)療機構(gòu)拖欠藥品批發(fā)企業(yè)貨款問題未得到絲毫改善。
除了回款時間，拖欠貨款金額也數(shù)目不菲。2023年，一樁藥企狀告公立醫(yī)院拖欠賬款3億元的案件引起媒體廣泛關(guān)注，再次印證了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)藥企業(yè)回款問題積弊已久。對于一些中小型藥企來說，面臨著更大的資金鏈緊張甚至斷裂的風險。
其實，早在2015年，國務(wù)院辦公廳就印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕7號)，明確要求“規(guī)范藥品貨款支付”“從交貨驗收合格到付款不得超過30天”。福建省先行先試，于2017年設(shè)立了醫(yī)療保障電子結(jié)算中心，逐步建立了藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算制度，明確將醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級平臺采購的藥品及醫(yī)用耗材集中帶量采購中選品種的貨款納入醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算范圍。
2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》(國辦發(fā)〔2019〕2號)提到，“嚴查醫(yī)療機構(gòu)不按時結(jié)算藥款問題。醫(yī)保基金在總額預算的基礎(chǔ)上，按不低于采購金額的30%提前預付給醫(yī)療機構(gòu)。有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算。”《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕18 號)也談及，“鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與企業(yè)直接結(jié)算或預付藥款”。
2020年2月，中共中央、國務(wù)院公布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5 號)，文件提出“推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制”。
2021年6月，國家醫(yī)保局等八部門正式印發(fā)了《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，明確在醫(yī)?；鹂傤~預算管理基礎(chǔ)上開展結(jié)算，建立集中帶量采購預付機制，醫(yī)?；鸢床坏陀谀甓燃s定采購金額30%的比例預付，并按照醫(yī)療機構(gòu)采購進度，從醫(yī)療機構(gòu)申請撥付的醫(yī)療費用中逐步?jīng)_抵預付金?！巴七M醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算。”
由上述國家級部門發(fā)布的政策文件，成為隨后兩年多，數(shù)個省級行政單位出臺相關(guān)政策的上層政策依據(jù)。醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算醫(yī)藥貨款的策略在全國鋪開推廣，推進省份的醫(yī)藥企業(yè)回款周期從平均6個月、甚至1年，減少到30天左右。
此外，結(jié)算范圍也在不斷擴大。例如，江西省實現(xiàn)醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋;海南省將全省定點醫(yī)療機構(gòu)集中采購的藥品、醫(yī)用耗材和創(chuàng)新藥械納入醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算范圍，并進一步將范圍擴大至定點公立醫(yī)院采購的所有藥品和醫(yī)藥耗材。
通過直接結(jié)算，不僅提高了醫(yī)藥采購資金使用效率和透明度，還降低了藥企的資金成本。以海南省為例，2023年海南省平臺總采購金額610633萬元，按照利率3.5%進行測算，預計實施直接結(jié)算后一年能節(jié)約利息成本21375萬元，大幅提高醫(yī)?；鹗褂眯剩龠M醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
回顧全國推進直接結(jié)算的時間表——“要積極推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，2025年全國基本實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算，2026年全國全面實現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算”。目前多地已積累豐富的實踐經(jīng)驗，致力于推動醫(yī)藥行業(yè)資金良性循環(huán)、改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)。
醫(yī)?；鹦滦徒Y(jié)算方式
是一場醫(yī)保部門的 “自我革命”
醫(yī)保結(jié)算方式的革新，不僅是工作流程層面的優(yōu)化，更是一場醫(yī)保部門“刀刃向內(nèi)”的自我革命。在醫(yī)?；鸾Y(jié)余增速放緩的背景下，醫(yī)保部門仍堅持推進即時結(jié)算、預付金制度和擴大直接結(jié)算覆蓋范圍，賦能“三醫(yī)”。這一改革的核心，是醫(yī)保從傳統(tǒng)的“管理者”向“賦能者”轉(zhuǎn)型，通過機制創(chuàng)新提升基金使用效率，同時以透明化監(jiān)管引導各方合理使用醫(yī)保資源。
首先，這是一場打破利益藩籬的“透明化革命”。 過去，醫(yī)保基金的分配與使用往往存在信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)、藥企和患者難以形成協(xié)同效應。如今，多地醫(yī)保部門定向公布結(jié)余數(shù)據(jù)、基金撥付進度等關(guān)鍵信息，如合肥市醫(yī)保局定期向醫(yī)療機構(gòu)推送基金使用分析報告，幫助其優(yōu)化診療行為。這種透明化舉措，既增強了各方對醫(yī)保政策的合理預期，也倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動控費、精準用藥，避免基金浪費。
更重要的是，這是一場“緊平衡”下的效率革命。 隨著人口老齡化加劇，醫(yī)?；鹬С鰤毫Τ掷m(xù)增大，尤其是居民醫(yī)?；鸪亍５t(yī)保部門并未因結(jié)余緊張而收縮保障范圍，而是通過優(yōu)化結(jié)算方式提高資金周轉(zhuǎn)效率——預付金緩解醫(yī)院墊資壓力，直接結(jié)算加速藥企回款，即時結(jié)算減少醫(yī)院墊付。這種“緊日子里的智慧”，既確保了基金可持續(xù)性，又放大了有限資金的保障效能。
最后，改革也呼吁各方共同守護醫(yī)?；?。醫(yī)保部門以透明化和高效結(jié)算賦能行業(yè)的同時，也需醫(yī)療機構(gòu)、藥企和患者形成共識——醫(yī)保報銷范圍不應無序擴大，并且騙保套保等行為必須遏制。只有各方協(xié)同，才能讓這場自我革命真正實現(xiàn)“醫(yī)?；鹩迷诘度猩稀钡哪繕?，最終構(gòu)建一個更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。
結(jié)語：醫(yī)保即時結(jié)算與直接結(jié)算的“雙輪驅(qū)動”，正在徹底打破醫(yī)療行業(yè)長期存在的“三角債”困局，開創(chuàng)“三醫(yī)協(xié)同治理和發(fā)展”新格局。這一改革通過縮短支付鏈條、優(yōu)化資金周轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了從“被動購買”到“主動賦能”的轉(zhuǎn)變。 “醫(yī)保-醫(yī)療-醫(yī)藥”的良性循環(huán)不僅重塑了行業(yè)生態(tài)，更讓有限的醫(yī)保基金釋放出最大保障效能，最終惠民利企，為中國式現(xiàn)代化醫(yī)療保障體系建設(shè)注入持久動力。
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