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我國自2016年開始探索長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，目前已經(jīng)形成49個(gè)國家級(jí)長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，在此期間，長期護(hù)理保險(xiǎn)委托社會(huì)力量經(jīng)辦方面出臺(tái)了一系列政策。2016年6月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào))提出“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以探索委托管理、購買以及定制護(hù)理服務(wù)和護(hù)理產(chǎn)品等多種實(shí)施路徑、方法，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等各類社會(huì)力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力”。2020年9月，國家醫(yī)療保障局和財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))進(jìn)一步明確“引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量”。2021年9月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號(hào))提出“完善管理服務(wù)機(jī)制，引入社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)”。這均為試點(diǎn)城市進(jìn)一步委托社會(huì)力量參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦提供了制度保障。由于目前參與經(jīng)辦的社會(huì)力量絕大多數(shù)是商業(yè)保險(xiǎn)公司，因此本文以下分析僅針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司。
一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦現(xiàn)狀分析
(一)經(jīng)辦內(nèi)容
商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦內(nèi)容主要包括全流程經(jīng)辦和部分經(jīng)辦兩種?？傮w來看，大多數(shù)城市采取全流程經(jīng)辦，且第二批試點(diǎn)城市全流程經(jīng)辦占比高于首批試點(diǎn)城市。全流程經(jīng)辦中，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與內(nèi)容包括政策咨詢、待遇申請(qǐng)受理、組織失能評(píng)估、對(duì)接護(hù)理服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管、結(jié)算支付等長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)。部分經(jīng)辦為醫(yī)保部門根據(jù)自身工作職責(zé)及人員調(diào)配情況，將政策宣傳咨詢、待遇申請(qǐng)受理、組織失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)稽核等部分環(huán)節(jié)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)政策制定、部門協(xié)調(diào)、資金籌措、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)等內(nèi)容。
(二)參與方式
商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦主要分為承辦型和經(jīng)辦型兩種方式。大部分城市采用承辦型參與方式。承辦型方式中，醫(yī)保部門將長期護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)年度籌資總額作為購買產(chǎn)品的保費(fèi)劃撥給委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從保費(fèi)中提取運(yùn)營成本，參與全流程管理，建立盈虧調(diào)節(jié)機(jī)制，通過設(shè)定限額進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，一定限額內(nèi)由商保與醫(yī)保共同承擔(dān)，超過一定范圍為政策性虧損，進(jìn)行回補(bǔ)及政策調(diào)整。經(jīng)辦型則是政府以購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)超賠風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)協(xié)議約定和年終考核成績，收取服務(wù)費(fèi)用。
(三)組織架構(gòu)
商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦的組織架構(gòu)分為獨(dú)家承保、主承共保和分區(qū)共保三種模式。大部分城市采取分區(qū)共保模式，少部分城市采取獨(dú)家承保和主承共保模式。獨(dú)家經(jīng)辦模式是指整個(gè)試點(diǎn)城市委托一家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦。主承共保模式是由經(jīng)政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司組建長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心，在各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分中心，服務(wù)中心由主承的商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營，與各統(tǒng)籌地區(qū)共保商業(yè)保險(xiǎn)公司共同負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，所需服務(wù)人員由長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一安排。分中心具體負(fù)責(zé)市區(qū)和各地失能人員評(píng)定、居家上門服務(wù)組織、向護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派單、服務(wù)質(zhì)量管理、資金結(jié)算、稽核巡查、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)管等工作。區(qū)別于主承共保模式，分區(qū)共保模式不再區(qū)分主承和輔承，而是將統(tǒng)籌區(qū)劃分為多個(gè)區(qū)域，各保險(xiǎn)公司分別承擔(dān)經(jīng)辦各自區(qū)域內(nèi)部長期護(hù)理保險(xiǎn)工作。
(四)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制
少部分城市規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司僅參與經(jīng)辦工作，不承擔(dān)基金收支風(fēng)險(xiǎn)。而大部分城市設(shè)置了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與的基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。以虧損性質(zhì)看，部分地區(qū)將虧損區(qū)分為政策性虧損和經(jīng)營性虧損。一般而言，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金覆蓋大部分政策性虧損，而商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部的經(jīng)營性虧損。以責(zé)任分擔(dān)比例來看，分為商業(yè)保險(xiǎn)公司全部承擔(dān)和按比例承擔(dān)兩種方式。按比例承擔(dān)中，大部分城市規(guī)定在一定虧損比例內(nèi)(一般為2%-10%)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司自行承擔(dān);超過該比例后，部分地區(qū)規(guī)定由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金承擔(dān)，以前一年結(jié)余以及調(diào)整籌資政策解決。以分擔(dān)費(fèi)用來源來看，分為基金收入(或累計(jì)結(jié)余)、預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金、經(jīng)辦管理費(fèi)三類。大部分地區(qū)采用基金收入(或累計(jì)結(jié)余)與商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的方式，通過設(shè)置一定的分擔(dān)比例來分散風(fēng)險(xiǎn)。也有部分地區(qū)在每年保費(fèi)劃撥后提取一定比例作為預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，例如部分地區(qū)規(guī)定，將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的10%預(yù)留為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)留金，出現(xiàn)虧損時(shí)，虧損5%以內(nèi)(含5%)由承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān);虧損超過5%以上部分，50%由累計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以承擔(dān)，50%由承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。另有部分地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)虧損的費(fèi)用來源為經(jīng)辦管理費(fèi)，分為經(jīng)辦管理費(fèi)扣除完商業(yè)保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)剩余虧損和經(jīng)辦管理費(fèi)扣除完商業(yè)保險(xiǎn)公司依然需要承擔(dān)剩余虧損兩種模式。
二、完善長期護(hù)理保險(xiǎn)委托經(jīng)辦的若干建議
第一，在經(jīng)辦內(nèi)容方面，應(yīng)在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦城市明確鼓勵(lì)全流程經(jīng)辦。全流程經(jīng)辦下醫(yī)保部門不再直接參與經(jīng)辦工作，而是成為其他參與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的利益平衡方，有助于醫(yī)保部門擺脫具體經(jīng)辦事項(xiàng)束縛，從宏觀角度進(jìn)行制度設(shè)計(jì)和完善。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司利用其在精算和風(fēng)險(xiǎn)防控等方面具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢，能夠統(tǒng)籌協(xié)調(diào)更多資源，提高經(jīng)辦效率和資金使用效率，降低經(jīng)辦成本。而且商業(yè)保險(xiǎn)公司還可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為政府相關(guān)決策提供建議。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以根據(jù)業(yè)務(wù)需要，靈活設(shè)置營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)，滿足參保人的服務(wù)需求;并充分利用在全國的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，組織開展異地經(jīng)辦服務(wù)，滿足異地居住參保人的照護(hù)服務(wù)需求。除此之外，為了避免全流程經(jīng)辦可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，也應(yīng)強(qiáng)化對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管機(jī)制，優(yōu)化長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行流程。
第二，在參與方式方面，應(yīng)鼓勵(lì)承辦型模式。承辦模式下管理權(quán)移交商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠直接降低醫(yī)保部門管理壓力。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司有豐富的保險(xiǎn)資金管理經(jīng)驗(yàn)，在此過程中可以發(fā)揮費(fèi)用控制優(yōu)勢，提高基金運(yùn)行效率。商業(yè)保險(xiǎn)公司共擔(dān)超賠風(fēng)險(xiǎn)，能夠刺激商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行各環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)督，優(yōu)化運(yùn)行和監(jiān)管體系，避免基金虧損。除此之外，為了避免產(chǎn)生“合謀”風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)探索建立第三方評(píng)估和監(jiān)管機(jī)制。
第三，在組織架構(gòu)方面，比較獨(dú)家、主承共保和分區(qū)共保模式可以發(fā)現(xiàn)，獨(dú)家模式一般針對(duì)體量規(guī)模較小、人員分布較為分散的城市;主承共保一般針對(duì)頭部商業(yè)保險(xiǎn)公司在區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢巨大、經(jīng)驗(yàn)豐富的城市，但由于城市體量較大，仍需其他商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)同配合的城市;分區(qū)共保一般針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司間能力水平差距不大，且城市面積、體量、參保規(guī)模較大的城市。因此，建議給予地方一定的自主權(quán)，不嚴(yán)格限制經(jīng)辦方式。
第四，在風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制方面，長期護(hù)理保險(xiǎn)委托協(xié)議及合同應(yīng)按照收支平衡、保本微利原則，合理設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，并明確政策性虧損和經(jīng)營性虧損風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的啟動(dòng)條件與實(shí)現(xiàn)方式。同時(shí)，為了不斷優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、提升機(jī)制的切實(shí)可靠性，建議商業(yè)保險(xiǎn)公司在結(jié)束每一保險(xiǎn)期間后，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營結(jié)果和相關(guān)政策調(diào)整，依據(jù)委托協(xié)議與醫(yī)保部門協(xié)商修改下一保險(xiǎn)期間的保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等條款，并對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)性運(yùn)行。
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