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京醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號
各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，局屬各單位：
現(xiàn)將《2025年北京市醫(yī)療保障重點工作》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真抓好貫徹落實。
北京市醫(yī)療保障局
2025年3月28日
2025年北京市醫(yī)療保障重點工作
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十屆三中全會精神和習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，在市委市政府和國家醫(yī)保局的正確領(lǐng)導下，堅持人民有所呼、改革有所應，在賦能群眾健康、醫(yī)藥機構(gòu)健康發(fā)展、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展上下功夫，持續(xù)健全三重保障制度，優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，守住基金安全底線，促進“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理，奮力推進首都醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一、落實全面從嚴治黨主體責任，營造風清氣正的政治生態(tài)
(一)鍛造政治過硬的醫(yī)保部門。嚴格落實“看北京首先要從政治上看”的要求，深刻領(lǐng)悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力，建設(shè)絕對忠誠的政治型機關(guān)。
(二)鍛造本領(lǐng)過硬的醫(yī)保部門。繼續(xù)錨定醫(yī)療保障“奮力解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”的根本目標，不斷提升學習力、不斷提升攻堅力、不斷提升執(zhí)行力，以釘釘子精神推動改革任務(wù)和重點工作落到實處、見到實效。
(三)鍛造作風過硬的醫(yī)保部門。堅持人民至上，推動解決一批醫(yī)保發(fā)展所需、改革所急、基層所盼、民心所向的問題。持續(xù)糾治“四風”，緊盯權(quán)力運行全流程、各環(huán)節(jié)，推進黨風廉政建設(shè)和反腐敗斗爭，努力營造風清氣正的政治生態(tài)。
二、嚴格基金全流程管理，守好群眾“看病錢”“救命錢”
(四)加強基金運行管理。強化基金預算管理，扎實做好2024年度清算和資金撥付，加強居民醫(yī)保運行控制，確?；鸱€(wěn)健運行。持續(xù)深化“三結(jié)算”工作要求，大力推進醫(yī)保費用即時結(jié)算，推進集采藥品醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，探索推動醫(yī)保與商業(yè)保險“一站式”結(jié)算。完善“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理，健全“兩定”機構(gòu)準入、退出機制。深化定點醫(yī)療機構(gòu)“信用+風險”雙評價分級分類管理機制，建立相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度。
(五)持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。堅持系統(tǒng)謀劃、跨部門聯(lián)查聯(lián)辦，用好典型問題清單，扎實開展專項整治、日常監(jiān)管、行政執(zhí)法等各項工作，強化飛行檢查、“兩定”機構(gòu)自查自糾、異地就醫(yī)和DRG監(jiān)管。加強執(zhí)法體制機制建設(shè)，完善行政處罰自由裁量基準，加大主動曝光力度，鼓勵舉報獎勵和社會監(jiān)督。
(六)強化智能監(jiān)管。深化智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，不斷完善擴充智能監(jiān)管規(guī)則庫，構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，深化數(shù)據(jù)篩查規(guī)則落地轉(zhuǎn)化，推動藥品追溯碼的全量采集和全場景應用，推行非現(xiàn)場監(jiān)管，建立以法制化為保障、大數(shù)據(jù)為依托、智能化為支撐、信用化為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管格局。
三、積極健全人口發(fā)展支持服務(wù)體系，積極回應新時代新要求
(七)保障兒童健康權(quán)益。對兒科和兒童用藥給予傾斜，按要求及時將國家鼓勵研發(fā)的兒童藥納入醫(yī)保報銷范圍。落實早產(chǎn)兒、新生兒護理等醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，優(yōu)化兒科和產(chǎn)科服務(wù)。
(八)完善本市長護險政策體系。按照國家要求、市委市政府工作部署，加快推進長期護理保險制度建設(shè)，做好經(jīng)辦服務(wù)準備。
(九)加強生育醫(yī)療保障。研究調(diào)整生育醫(yī)療保障政策，開展生育保險門診產(chǎn)前檢查費用醫(yī)保實時結(jié)算，推動建設(shè)生育友好型社會。
(十)協(xié)助做好工傷保險審核監(jiān)管工作移交。會同人力社保部門做好移交工作，確保工傷保險協(xié)議機構(gòu)管理、醫(yī)藥費用審核、監(jiān)督執(zhí)法等工作平穩(wěn)移交。
四、實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，滿足群眾多元化醫(yī)療保障需求
(十一)健全多層次醫(yī)保體系。完善基本醫(yī)保三重保障制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準，推動基本醫(yī)療保險參保長效機制相關(guān)政策落地。健全大病保險和醫(yī)療救助制度，優(yōu)化北京普惠健康保，提升理賠服務(wù)。
(十二)強化信息化智能支撐。筑牢網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)安全防線，深化信息平臺應用，推進應急結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，推動“醫(yī)保人生”、移動支付、刷臉結(jié)算等數(shù)智賦能工作，加強數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，發(fā)揮“三醫(yī)”數(shù)據(jù)價值。
(十三)提質(zhì)服務(wù)增進民生福祉。完善線上線下服務(wù)體系，推進服務(wù)下沉延伸，提升基層服務(wù)能力。推進一人一檔建設(shè)、國談藥“雙通道”擴面管理、個人帳戶跨省共濟使用和OTC線上購藥擴面、異地門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)擴圍等各項便民利民工作。探索權(quán)益服務(wù)數(shù)據(jù)治理，豐富城鄉(xiāng)居民個人權(quán)益服務(wù)。
(十四)深化接訴即辦改革。用好12345、信訪、網(wǎng)民留言等渠道，廣泛聽取社會各界意見建議，持續(xù)解決醫(yī)保堵點難點問題;同步做好醫(yī)保政策宣講，讓參保人主動成為醫(yī)?！按匀恕?。
五、強化醫(yī)保戰(zhàn)略購買，賦能醫(yī)藥機構(gòu)和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展
(十五)出臺2.0版支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展措施。推動更多新藥好藥納入國家目錄和北京普惠健康保報銷范圍，用好DRG特例單議機制，加速創(chuàng)新藥械掛網(wǎng)，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用。
(十六)扎實推動醫(yī)保目錄規(guī)范管理。落地國家新版醫(yī)保藥品目錄。持續(xù)開展本市醫(yī)院制劑規(guī)范調(diào)整工作，出臺中藥配方顆粒醫(yī)保支付標準。完善醫(yī)保診療項目目錄和可收費醫(yī)用耗材報銷政策。
(十七)落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。穩(wěn)妥推進國家已出臺醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南落地，牽頭全國口腔項目和中醫(yī)針法立項指南落地工作。推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整與價格治理，更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。持續(xù)做好新增醫(yī)療服務(wù)價格項目備案及轉(zhuǎn)歸工作，促進科技成果轉(zhuǎn)化應用。
(十八)常態(tài)化制度化開展藥耗集采。按照國家醫(yī)保局要求和本市實際，持續(xù)開展適合本市的醫(yī)藥產(chǎn)品集采工作，推動體外診斷試劑陽光掛網(wǎng)采購，建設(shè)藥品掛網(wǎng)價格“一覽表”，落實醫(yī)藥產(chǎn)品掛網(wǎng)全國聯(lián)審通辦，引導醫(yī)院優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價宜的中選產(chǎn)品，形成良性商業(yè)環(huán)境。
(十九)深化醫(yī)保支付方式改革。推動本市按病組(DRG)付費2.0版分組方案和配套機制高水平落地，提升醫(yī)保精細化管理水平。深化“兩病”門診按人頭付費試點，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變。優(yōu)化精神病按床日付費，合理調(diào)整定額支付標準。探索部分中醫(yī)優(yōu)勢病種開展按病種付費，支持中醫(yī)藥傳承發(fā)展。開展“預住院”費用醫(yī)保支付試點，減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。
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