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4月25日，國家醫(yī)保局發(fā)布通知，在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點。試點地區(qū)將在部分高風險診療場景實施遠程實時監(jiān)控，通過生物特征識別技術(shù)防范欺詐騙保行為。
一方面，推動國家局公布公開的“兩庫”在定點醫(yī)藥機構(gòu)自建事前提醒系統(tǒng)中落地應(yīng)用，將參加試點的定點醫(yī)藥機構(gòu)建設(shè)成為國家醫(yī)保局“兩庫”開發(fā)建設(shè)、公布公開的“試驗田”，以及自查自糾的“標桿”。另一方面，推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用成效提升，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)在事中審核、飛行檢查等事中事后監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)問題明顯減少，使“兩庫”公開、智能監(jiān)管成為定點醫(yī)藥機構(gòu)主動合規(guī)的有效途徑。
通知提出，省級醫(yī)保平臺要全面落地應(yīng)用醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則庫、知識庫框架體系，形成事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”。試點地區(qū)將搭建場景監(jiān)控模塊，通過接入定點醫(yī)藥機構(gòu)端硬件設(shè)備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，及時發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。
場景監(jiān)控將實現(xiàn)血液透析、康復(fù)理療等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預(yù)正常診療活動、不增加醫(yī)務(wù)人員額外負擔情況下，實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控。
同時，試點地區(qū)需確保事中審核環(huán)節(jié)對“明確違規(guī)”的醫(yī)保費用直接拒付;同時建立完整的審核流程，包括線上初審、復(fù)核、申訴等環(huán)節(jié)，確保審核過程和結(jié)果可追溯。
國家醫(yī)保局表示，開展醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點有望實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的發(fā)生。各省份將遴選3個統(tǒng)籌地區(qū)和10家定點醫(yī)藥機構(gòu)參與試點。國家醫(yī)保局將加強對試點情況的跟蹤指導(dǎo)，為全國推廣積累經(jīng)驗。
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