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中國(guó)醫(yī)療保障制度歷經(jīng)30余年改革發(fā)展，已建成全球覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，參保人數(shù)超過13億，總體參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%。但在制度成熟定型的過程中，長(zhǎng)期存在的市縣分級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制逐漸顯現(xiàn)出深層次矛盾——全國(guó)2800余個(gè)統(tǒng)籌單位形成“蜂窩狀”政策版圖，區(qū)域間繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、藥品目錄存在顯著落差，分散的基金池難以形成風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)效應(yīng)，跨區(qū)域人口流動(dòng)與屬地化管理之間的制度性摩擦持續(xù)加劇。
為了提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，縮小區(qū)域差距、提高基金運(yùn)行效率，推進(jìn)共同富裕，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作，多次作出高位部署，要求推動(dòng)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌：早在2010年，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》就提出基本醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌;2020年中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌;自該年起，連續(xù)三年政府工作報(bào)告都提出“推動(dòng)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”;黨的二十大報(bào)告也專門提出，要健全社會(huì)保障體系，推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。
據(jù)介紹，截至2024年底，全國(guó)已有12個(gè)省份實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌省份達(dá)12個(gè)，其中北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市及陜西、寧夏、四川、海南、江西等省份實(shí)現(xiàn)職工、居民醫(yī)?！半p統(tǒng)籌”。這場(chǎng)制度變革正在重塑中國(guó)醫(yī)保體系的底層邏輯：從“地方性制度安排”向“省級(jí)治理共同體”躍遷，從“分散決策”轉(zhuǎn)向“全域協(xié)同”，在14億人口規(guī)模上探索健康權(quán)益的公平性實(shí)現(xiàn)路徑。
?打破壁壘，重塑治理邏輯?
醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的推進(jìn)，本質(zhì)上是打破地方利益藩籬、重構(gòu)治理體系的過程。以安徽、陜西為代表的省份率先行動(dòng)，通過“七統(tǒng)一”改革整合省內(nèi)差異化政策，覆蓋參保范圍、籌資繳費(fèi)、待遇保障等核心領(lǐng)域，終結(jié)了省內(nèi)政策“蜂窩狀”割據(jù)的混亂局面。
首先是制度上的統(tǒng)一，從“一市一策”到全省規(guī)范。在制度統(tǒng)一的關(guān)鍵突破中，安徽省的實(shí)踐具有典型意義。據(jù)安徽省人民政府辦公廳發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》，提出7項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，從2024年起分三階段，將在全省范圍逐步實(shí)現(xiàn)參保覆蓋范圍、籌資繳費(fèi)、待遇保障、基金運(yùn)行、基金調(diào)劑、醫(yī)保支付、醫(yī)保公共服務(wù)“七統(tǒng)一”。其中，2025年起，組織實(shí)施居民醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策，實(shí)施居民醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金制度;規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資與待遇保障等配套政策。
其次是基金池的重構(gòu)，從分散運(yùn)作到省級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。如陜西將基本醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金納入省級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶集中管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ茫瑢?shí)行統(tǒng)一的會(huì)計(jì)核算，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用、借用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和工作經(jīng)費(fèi)。
而?在利益協(xié)調(diào)的機(jī)制創(chuàng)新上，寧夏將醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌調(diào)劑金納入基金預(yù)算管理體系，采取“預(yù)撥結(jié)算制”提高醫(yī)?；鹗褂眯?，在全國(guó)屬首創(chuàng)。據(jù)介紹，寧夏去年在2021年建立調(diào)劑金申請(qǐng)考核機(jī)制的基礎(chǔ)上，將調(diào)劑金管理方式由“被動(dòng)申請(qǐng)”調(diào)整完善為“主動(dòng)補(bǔ)給”，明確以事前調(diào)劑“風(fēng)險(xiǎn)”為目標(biāo)、事后考核為“指揮棒”，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂每?jī)效、基金監(jiān)管、審計(jì)巡視等綜合考評(píng)作用。此外，還把醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌調(diào)劑金因地制宜地設(shè)置為緊急調(diào)劑和正常調(diào)劑兩部分，以保障各分統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行的韌勁;將醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌調(diào)劑金從累計(jì)結(jié)余，轉(zhuǎn)為調(diào)劑當(dāng)年收支赤字并于基金預(yù)算同步編制和審核，更及時(shí)、靈敏地預(yù)防缺口風(fēng)險(xiǎn)，精準(zhǔn)確定調(diào)劑金額。其實(shí)，這種機(jī)制設(shè)計(jì)揭示出改革的關(guān)鍵邏輯：省級(jí)統(tǒng)籌不是“大鍋飯”式的平均主義，而是通過激勵(lì)相容的制度安排，實(shí)現(xiàn)區(qū)域互助與自我革新的動(dòng)態(tài)平衡。
?成效顯現(xiàn)，釋放制度紅利?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次作為醫(yī)保治理體系的核心參數(shù)，其提升過程本質(zhì)是醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要實(shí)踐。遵循“大數(shù)法則”原理，通過擴(kuò)大統(tǒng)籌單元實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力升級(jí)，不僅成為優(yōu)化基金運(yùn)行效率的必然選擇，更是推進(jìn)共同富裕背景下醫(yī)療公平的重要保障。當(dāng)前省級(jí)統(tǒng)籌改革在多地試點(diǎn)中已顯現(xiàn)出顯著制度紅利，具體體現(xiàn)在三個(gè)維度：
一是基金安全邊際獲得實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化。省級(jí)統(tǒng)籌通過構(gòu)建全域資金池，顯著增強(qiáng)了醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)韌性。四川改革實(shí)踐表明，省級(jí)調(diào)劑金機(jī)制有效平抑了地區(qū)間基金波動(dòng)，多個(gè)市州脫離風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警區(qū)間，基金運(yùn)行穩(wěn)定性實(shí)現(xiàn)躍升。這種機(jī)制創(chuàng)新實(shí)質(zhì)是構(gòu)建省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，通過再分配效應(yīng)提升整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，為應(yīng)對(duì)老齡化等長(zhǎng)期挑戰(zhàn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二是制度公平性實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)性重塑。省級(jí)統(tǒng)籌突破原有碎片化格局，推動(dòng)醫(yī)保治理向標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)。安徽“七統(tǒng)一”改革框架具有示范意義，通過參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇清單等維度的一致性建設(shè)，有效彌合地區(qū)間待遇落差。這種統(tǒng)一化進(jìn)程不僅促進(jìn)權(quán)利公平，更通過標(biāo)準(zhǔn)化管理提升服務(wù)效能，形成“制度平權(quán)”的治理效應(yīng)。
三是基金管理效能形成閉環(huán)提升。統(tǒng)籌層級(jí)提升倒逼治理精細(xì)化轉(zhuǎn)型，形成“激勵(lì)-約束”雙重機(jī)制。四川建立違規(guī)增支扣減制度，寧夏創(chuàng)新采取“預(yù)撥結(jié)算制”，將調(diào)劑金管理方式由“被動(dòng)申請(qǐng)”調(diào)整完善為“主動(dòng)補(bǔ)給”，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，共同指向管理效能提升。這種機(jī)制設(shè)計(jì)通過績(jī)效考評(píng)強(qiáng)化地方主體責(zé)任，將基金監(jiān)管從被動(dòng)應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向主動(dòng)防控，實(shí)現(xiàn)管理范式從粗放向精準(zhǔn)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。
這些改革成效印證了省級(jí)統(tǒng)籌的多重價(jià)值：既是風(fēng)險(xiǎn)治理的技術(shù)優(yōu)化，更是推進(jìn)醫(yī)療公平的制度突破，同時(shí)形成倒逼治理能力提升的改革壓力。隨著改革深化，需進(jìn)一步探索跨省協(xié)同機(jī)制，完善多元共治體系，使醫(yī)保統(tǒng)籌紅利持續(xù)釋放，為健康中國(guó)建設(shè)注入持久動(dòng)力。?
問題顯現(xiàn)，改革面臨深水區(qū)挑戰(zhàn)
在充分肯定省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌改革階段性成效的同時(shí)，仍需清醒認(rèn)識(shí)到改革已進(jìn)入深水區(qū)。隨著制度紅利的持續(xù)釋放，一系列結(jié)構(gòu)性矛盾開始顯性化，亟待構(gòu)建系統(tǒng)性解決方案。此前，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛在《實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌”還需哪些努力》一文中就對(duì)當(dāng)前改革面臨的深層挑戰(zhàn)做了較為系統(tǒng)性的分析，主要集中體現(xiàn)在四個(gè)相互交織的維度：
一是就醫(yī)流向失序問題凸顯資源錯(cuò)配困境。省級(jí)統(tǒng)籌破除地域壁壘的初衷，客觀上形成“虹吸效應(yīng)”的意外后果。統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)雖便利了患者流動(dòng)，卻導(dǎo)致省會(huì)及中心城市三級(jí)醫(yī)院承載超負(fù)荷需求，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則陷入服務(wù)量萎縮困境。這種“強(qiáng)者愈強(qiáng)、弱者愈弱”的循環(huán)，不僅推高醫(yī)?；鹬С鲈鏊伲贡疽咽Ш獾尼t(yī)療資源分布雪上加霜，形成“看病難”問題的新形態(tài)。
二是省級(jí)統(tǒng)籌模式下，容易導(dǎo)致縱向財(cái)政責(zé)任劃分出現(xiàn)制度性錯(cuò)位。省級(jí)財(cái)政兜底責(zé)任加重與市級(jí)監(jiān)管動(dòng)力衰減形成雙重壓力：市級(jí)政府既缺乏擴(kuò)面征繳積極性，又減少對(duì)基金運(yùn)行的實(shí)質(zhì)性監(jiān)管。這種權(quán)責(zé)錯(cuò)配導(dǎo)致治理體系出現(xiàn)“真空地帶”，亟需建立與統(tǒng)籌層次相匹配的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，重構(gòu)“權(quán)責(zé)對(duì)等、激勵(lì)相容”的治理框架。
三是省級(jí)調(diào)劑金分配機(jī)制則面臨公平性質(zhì)疑。作為過渡性安排的省級(jí)調(diào)劑金制度，其運(yùn)行邏輯本質(zhì)上是區(qū)域間財(cái)政再分配。但這種模式，一定程度上損害發(fā)達(dá)地區(qū)參保者權(quán)益，且難以可持續(xù)保障欠發(fā)達(dá)地區(qū)需求?，F(xiàn)行分配機(jī)制缺乏科學(xué)測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，人為干預(yù)空間較大，容易引發(fā)地區(qū)間利益博弈，亟待構(gòu)建基于多維指標(biāo)的精準(zhǔn)調(diào)劑模型。
四是經(jīng)辦體系碎片化更成為制約統(tǒng)籌效能的體制性障礙。垂直管理缺位導(dǎo)致省級(jí)醫(yī)保部門調(diào)控能力弱化，屬地化管理體制下，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏省級(jí)統(tǒng)籌意識(shí)，省級(jí)部門僅能通過業(yè)務(wù)指導(dǎo)施加有限影響。這種“形統(tǒng)實(shí)分”狀態(tài)，使統(tǒng)一政策執(zhí)行出現(xiàn)地域性偏差，基金調(diào)度效率大打折扣。破解之道在于創(chuàng)新管理體制，在保持適度地方靈活性的同時(shí)，強(qiáng)化省級(jí)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的直接管控能力。
其實(shí)，不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前改革仍面臨央地權(quán)責(zé)劃分、區(qū)域發(fā)展差異、多元主體利益平衡等深層次挑戰(zhàn)。對(duì)此，中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)研究院社會(huì)戰(zhàn)略規(guī)劃研究室副主任關(guān)博也表示，醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升不僅是基金風(fēng)險(xiǎn)池的簡(jiǎn)單擴(kuò)大，更是對(duì)制度結(jié)構(gòu)和主體關(guān)系的根本性調(diào)整，需在制度權(quán)責(zé)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理和“三醫(yī)”協(xié)同方面做好三方面再平衡：一是應(yīng)逐步明確省級(jí)、市級(jí)在醫(yī)保政策制定、政策執(zhí)行方面的權(quán)限，既要繼續(xù)落實(shí)省級(jí)以下的經(jīng)辦和基金監(jiān)管職能，同時(shí)要合理提升省級(jí)在醫(yī)保管理中的責(zé)任權(quán)重，逐步形成全省“一盤棋”的制度設(shè)計(jì)，使醫(yī)保制度在省級(jí)統(tǒng)等框架下達(dá)到財(cái)權(quán)與事權(quán)的平衡一致;二是當(dāng)期財(cái)務(wù)穩(wěn)定與長(zhǎng)期可持續(xù)的再平衡，強(qiáng)化基金的財(cái)務(wù)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，是提升醫(yī)保制度統(tǒng)籌管理層次的核心功能;三是推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革省級(jí)協(xié)同，真正實(shí)現(xiàn)從“治病為中心”向“健康為中心”的治理升級(jí)。
寫在最后：從“蜂窩狀”割據(jù)到“共同體”治理，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌不僅是一場(chǎng)制度升級(jí)，更是國(guó)家治理能力現(xiàn)代化的生動(dòng)實(shí)踐。當(dāng)省級(jí)蓄水池托起區(qū)域公平的底線，當(dāng)數(shù)字化治理穿透屬地化管理壁壘，中國(guó)正以制度創(chuàng)新破解超大規(guī)模社會(huì)的治理難題，為14億人織就更緊密的健康保障網(wǎng)。這場(chǎng)改革揭示的深層邏輯在于：唯有打破行政藩籬、激活制度協(xié)同，才能在高質(zhì)量發(fā)展中實(shí)現(xiàn)全民健康權(quán)益的“最大公約數(shù)”，為全球提供超大規(guī)模人口健康治理的中國(guó)方案。
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