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近期，國家醫(yī)保局發(fā)布《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》(以下簡稱《統(tǒng)計快報》)，公布了參保情況、異地就醫(yī)、生育保險、藥耗集采等內(nèi)容?！督y(tǒng)計快報》顯示，2024年基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，醫(yī)?；鹉陜?nèi)實現(xiàn)5100多億元結(jié)余，收支平穩(wěn)，織密扎牢了近13.3億人參保人的醫(yī)療保障網(wǎng)。
這一漂亮的數(shù)據(jù)無疑得益于國家對醫(yī)?；鸢踩膰栏癖O(jiān)管。近年來，國家持續(xù)加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，不斷優(yōu)化資金使用效率。通過引入大數(shù)據(jù)分析、人工智能大模型等先進技術(shù)手段，醫(yī)保監(jiān)管能力得到了顯著提升，確保醫(yī)保資金能夠切實用在最需要的地方。
新一輪醫(yī)保基金監(jiān)管大幕即將拉開
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規(guī)督導檢查很難發(fā)現(xiàn)問題，導致欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。
為保障醫(yī)?；鸢踩?，針對上述監(jiān)管難題，采用飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是醫(yī)?；鸨O(jiān)管最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領(lǐng)域是醫(yī)?；饘ｍ椫卫淼闹饕问??！督y(tǒng)計快報》顯示，2024年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過協(xié)議處理挽回基金損失233.63億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監(jiān)察機關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元。
今年新一輪的飛檢開始。4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。此前，國家醫(yī)保局發(fā)文宣布，啟動2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，各級醫(yī)保部門要對照國家醫(yī)保局梳理形成的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單。按照國家醫(yī)保局的要求，3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。
值得一提的是，在今年的自查自糾工作中，零售藥店首次被納入其中。自查自糾的主體，也開始從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。
截至目前，已有陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內(nèi)蒙古等多個省/市/自治區(qū)已經(jīng)開展醫(yī)?；鹱圆樽约m活動，不少地方制定了本地化的問題清單。從自糾自查發(fā)布的檢查范圍來看，今年在心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗6個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領(lǐng)域。
大數(shù)據(jù)筑起醫(yī)?；鸨O(jiān)管“防護墻”
不合理的高住院率、空白的醫(yī)療影像資料、男女檢查項目混用……去年，國家醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)模型篩選，公布了一系列典型的醫(yī)保基金詐騙案例。與飛行檢查、舉報等傳統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題的方式不同，這些案例最初是通過國家醫(yī)保局實施的大數(shù)據(jù)分析揭露出來的。
可見，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用至關(guān)重要。隨著大數(shù)據(jù)、數(shù)字化等新技術(shù)的興起，大數(shù)據(jù)也逐漸成為基金監(jiān)管不可或缺的一部分。目前國家正在構(gòu)建一個基于大數(shù)據(jù)的嚴密監(jiān)管體系，推進醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)正在覆蓋更多統(tǒng)籌地區(qū)。也就是說，在提升監(jiān)管準確性的同時，大數(shù)據(jù)還可以突破傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復雜的違法違規(guī)問題。
截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實現(xiàn)事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
各地醫(yī)保部門也正在積極探索和應(yīng)用大數(shù)據(jù)模型以提升監(jiān)管效能。比如，針對醫(yī)保基金監(jiān)管主體多、專業(yè)性強的特點，天津市檢察機關(guān)研發(fā)并運用“虛假偏癱門特騙保”“組團空刷騙?！贝髷?shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，協(xié)同相關(guān)部門提供數(shù)據(jù)支持，全面收集歸納證據(jù)，通過制發(fā)檢察建議推動健全醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管機制，切實保障醫(yī)?；鸢踩?。
杭州市醫(yī)保及主管部門推行“智慧監(jiān)管”，零售藥店安裝“云監(jiān)控”，醫(yī)藥機構(gòu)運行“就醫(yī)購藥人臉識別系統(tǒng)”，全天候監(jiān)管已成為常態(tài)。同時，全面應(yīng)用大數(shù)據(jù)預(yù)警平臺，在總結(jié)分析以往醫(yī)保違規(guī)案例的基礎(chǔ)上，利用相關(guān)數(shù)據(jù)進行“智能畫像”，對團伙刷卡、結(jié)算頻次異常等可疑點構(gòu)建違規(guī)算法模型，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
“智能技術(shù)正在成為醫(yī)保基金管理的核心引擎，能夠精準識別違規(guī)行為，實行全流程的動態(tài)監(jiān)管，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的質(zhì)量和效率?！苯魇♂t(yī)保局待遇保障處原處長蔡海清認為，未來進一步做好醫(yī)?；鹨?guī)范管理的重點之一就是深化智能監(jiān)管的應(yīng)用，探索AI大模型在病例審核、費用監(jiān)測等場景的應(yīng)用，提升復雜違規(guī)行為的識別能力。
2025年醫(yī)保基金監(jiān)管邁入新階段
去年，國家出臺了一系列政策措施，堅決守護人民群眾的“看病錢”“救命錢”。進入2025年，多項強有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策已經(jīng)相繼實施。
“駕照式記分”精準監(jiān)管到人
醫(yī)保支付資格制度實施，標志著醫(yī)保基金監(jiān)管邁入到“精準到人”的新階段。在過往的監(jiān)管工作中，醫(yī)保查處了大量違法違規(guī)案件，由于只能處理到機構(gòu)，而對于違法違規(guī)的個人卻沒有很好的手段。特別是在一些欺詐騙保案件中，個人違法違規(guī)成本較低，僅處理機構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)。醫(yī)保支付資格管理制度將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，將極大提高醫(yī)保基金監(jiān)管工作的精準性和震懾力。
去年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管責任到人。今年1月8日，國家醫(yī)保局根據(jù)該指導意見等有關(guān)規(guī)定，印發(fā)了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，再次推動支付資格記分管理工作的落地。其中，相關(guān)人員主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的兩大類。定點零售藥店中的相關(guān)人員是為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。
目前，湖南、甘肅、寧夏、四川等多地已開展醫(yī)保支付資格制度的實施。通過量化管理、動態(tài)預(yù)警和分級懲戒，構(gòu)建醫(yī)保基金安全使用的長效約束機制，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員從源頭上加強誠信意識和自律管理，切實守好用好群眾的“看病錢”“救命錢”。
全面推進藥品追溯碼應(yīng)用
今年1月1日起，國家醫(yī)保局全面推進基于藥品追溯碼的嚴格監(jiān)管。隨著藥品追溯碼的全量采集應(yīng)用，醫(yī)?；鸨O(jiān)管進入新時期、新階段。
3月19日，國家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合發(fā)布通知，要求加強藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險領(lǐng)域的采集應(yīng)用。自2025年7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)在銷售藥品時，必須按要求掃碼后方可進行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，保障公眾用藥安全，強化醫(yī)保基金監(jiān)管。
國家醫(yī)保局表示，自今年起全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？ā卧焯幏降冗`法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準打擊，加大處置力度。
雙通道定點藥店不再接受紙質(zhì)處方
去年國家醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哈爾濱四家藥店存在大規(guī)模偽造特藥處方、涉嫌為倒買倒賣醫(yī)保藥品者提供便利等情況，涉及金額超過億元。
在大數(shù)據(jù)分析賦能下，電子處方不僅符合處方外配趨勢下的治理要求，同時也是加強醫(yī)保基金監(jiān)管的有效工具。通過電子處方，可以顯著減少偽造處方和非法交易的風險，有助于堵塞現(xiàn)有監(jiān)管體系中的漏洞。去年10月16日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，要求加快推進電子處方中心建設(shè)。自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。
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