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去年12月14日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議透露，我國(guó)將研究探索形成醫(yī)保丙類(lèi)藥品目錄(以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙類(lèi)目錄)。今年1月17日，在國(guó)家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇進(jìn)一步透露，丙類(lèi)目錄與國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于年內(nèi)發(fā)布第一版。丙類(lèi)目錄對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)影響多大?產(chǎn)業(yè)對(duì)其期待如何?日前，記者就此問(wèn)題采訪了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜壹捌髽I(yè)人士。
1.丙類(lèi)目錄藥品定位或已明晰
我國(guó)醫(yī)療保障體系正面臨?；九c促創(chuàng)新的雙重考驗(yàn)。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)指出，當(dāng)前改革的核心在于滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，這或許就是制定丙類(lèi)目錄的初衷。
黃心宇在1月17日國(guó)家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上提出了對(duì)丙類(lèi)目錄的國(guó)家層面設(shè)想。他說(shuō)：“這項(xiàng)工作我們目前有幾點(diǎn)考慮：一是在藥品范圍上，丙類(lèi)目錄作為國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的有效補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出?；径ㄎ粫簳r(shí)無(wú)法被納入國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄的藥品。二是在使用范圍上，國(guó)家醫(yī)保局將采取多種激勵(lì)措施，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類(lèi)目錄藥品納入保障范圍。三是在工作安排上，丙類(lèi)目錄與每年的國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開(kāi)展，計(jì)劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，但會(huì)發(fā)揮好市場(chǎng)主體的決定性作用，保險(xiǎn)公司充分參與。丙類(lèi)目錄藥品的商業(yè)健康保險(xiǎn)結(jié)算價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局組織保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密措施。四是在支持落地應(yīng)用上，國(guó)家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調(diào)整支付管理政策，丙類(lèi)目錄藥品可不計(jì)入?yún)⒈Ｈ俗再M(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)?！?
胡善聯(lián)表示，上述論斷給了納入丙類(lèi)目錄藥品較為清晰的定位：創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著、價(jià)格高昂而未能納入國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄。
2.價(jià)格保密機(jī)制需更加明確
胡善聯(lián)表示，黃心宇在新聞發(fā)布會(huì)上對(duì)丙類(lèi)目錄的介紹，有兩點(diǎn)非常重要：一是目錄內(nèi)的藥品怎樣遴選，二是目錄怎樣通過(guò)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作落地執(zhí)行。針對(duì)第一點(diǎn)，藥品遴選一定要體現(xiàn)創(chuàng)新程度高，而這離不開(kāi)價(jià)格保密機(jī)制。
胡善聯(lián)介紹，此前，有關(guān)部門(mén)就完善藥品價(jià)格形成機(jī)制向業(yè)內(nèi)專(zhuān)家征求意見(jiàn)，其中提到了價(jià)格保密機(jī)制。胡善聯(lián)認(rèn)為，該機(jī)制為創(chuàng)新藥的發(fā)展提供了保障，也為丙類(lèi)目錄的制定奠定了基礎(chǔ)。丙類(lèi)目錄的推進(jìn)方案擬與商業(yè)健康保險(xiǎn)形成協(xié)同機(jī)制，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)更大費(fèi)用分擔(dān)比例。其結(jié)算價(jià)形成機(jī)制將由保險(xiǎn)企業(yè)與制藥廠商協(xié)議商定，并試點(diǎn)實(shí)施嚴(yán)格的藥品定價(jià)信息保護(hù)機(jī)制。這種保密機(jī)制既有助于企業(yè)維持全球價(jià)格體系穩(wěn)定，又能為我國(guó)創(chuàng)新藥研發(fā)營(yíng)造有利的市場(chǎng)環(huán)境。
胡善聯(lián)表示，雖然世界衛(wèi)生組織長(zhǎng)期倡導(dǎo)藥品定價(jià)透明化以?xún)?yōu)化國(guó)際價(jià)格談判機(jī)制，但現(xiàn)實(shí)情況是，越來(lái)越多國(guó)家通過(guò)法律條文或商業(yè)協(xié)議對(duì)藥品定價(jià)實(shí)施保密管理。2024年，經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織對(duì)43個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展的一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)調(diào)研顯示，32個(gè)國(guó)家和地區(qū)(占比74.4%)未公開(kāi)披露藥品價(jià)格信息。即便公布官方指導(dǎo)價(jià)，因存在商業(yè)折扣等市場(chǎng)因素，實(shí)際成交價(jià)也往往顯著低于公示價(jià)格。胡善聯(lián)說(shuō)：“未來(lái)，創(chuàng)新藥的定價(jià)要與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)分離。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)按支付標(biāo)準(zhǔn)，而價(jià)格與支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差價(jià)由患者支付。因此，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是一個(gè)內(nèi)部參考價(jià)格?！?
3.他山之石能否借鑒
針對(duì)丙類(lèi)目錄怎樣通過(guò)與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作落地執(zhí)行的問(wèn)題，胡善聯(lián)介紹，前文提到的完善藥品價(jià)格形成機(jī)制征求意見(jiàn)稿提出了創(chuàng)新支持型商業(yè)保險(xiǎn)公司的概念，要求保險(xiǎn)公司將創(chuàng)新藥權(quán)益類(lèi)投資規(guī)模提升至總資產(chǎn)的5%。如果按2024年保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)測(cè)算，那么理論上可形成1.75萬(wàn)億元?jiǎng)?chuàng)新藥支持資金。
然而，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出為90575.8億元，商業(yè)健康保險(xiǎn)支出為9035億元，僅占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的9.98%。其中，國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、發(fā)展最快的惠民保，對(duì)創(chuàng)新藥總體支付資金約為15億元，也僅約占商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥支付總額的21%。
那么，國(guó)外的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式是否對(duì)我國(guó)有借鑒意義?中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任、人口與健康學(xué)院副教授呂蘭婷介紹，美國(guó)實(shí)施的是以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主、公共醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障制度。Medicare作為美國(guó)最重要的公共醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之一，其Part D處方藥保障主要由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)具體運(yùn)營(yíng)。同時(shí)，美國(guó)根據(jù)藥品價(jià)值、性?xún)r(jià)比及基金預(yù)算影響等因素對(duì)藥品進(jìn)行分級(jí)，并賦予不同支付標(biāo)準(zhǔn)，等級(jí)越低的藥品的報(bào)銷(xiāo)比例越高。德國(guó)的醫(yī)療保障制度以強(qiáng)制性法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，其商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率略高于10%。德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的賠付比例較高，且保障參保者可更快獲得創(chuàng)新藥。加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)不保障門(mén)診處方藥、牙科和眼科服務(wù)等費(fèi)用，其商業(yè)健康保險(xiǎn)則主要針對(duì)這部分進(jìn)行保障。相比其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，新加坡綜合健保雙全計(jì)劃(IP)的定位最接近于我國(guó)惠民保，其受政府指導(dǎo)，發(fā)揮補(bǔ)充保障作用。截至2023年上半年，IP在新加坡的覆蓋率約為71%。
“回到我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，我想說(shuō)的是，其發(fā)展還面臨挑戰(zhàn)，核心問(wèn)題在于沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)供給形成高效對(duì)接。提供更多的高值創(chuàng)新藥保障可能是當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)多樣化、可持續(xù)發(fā)展的突破口?！眳翁m婷說(shuō)，“必須明確的是，當(dāng)下，任何國(guó)家和地區(qū)的商業(yè)健康保險(xiǎn)和多元支付體系都不是完美的。因此我們期待，我國(guó)通過(guò)構(gòu)建多元支付體系，能夠逐漸滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)需求，讓中國(guó)經(jīng)驗(yàn)成為世界的一個(gè)創(chuàng)新樣板?！?
4.一些問(wèn)題仍待探索
一家專(zhuān)注CAR-T(嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法)開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售的某創(chuàng)新醫(yī)藥公司CEO(首席執(zhí)行官)向記者透露，作為創(chuàng)新藥企，他對(duì)丙類(lèi)目錄的期待是動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入，為創(chuàng)新藥納入目錄開(kāi)辟綠色通道;建立橫向(企業(yè)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)保)和縱向(中央財(cái)政建立丙類(lèi)目錄風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，地方財(cái)政給予進(jìn)一步補(bǔ)貼)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制;給予商業(yè)健康保險(xiǎn)公司靈活空間，發(fā)揮市場(chǎng)效率優(yōu)勢(shì);與現(xiàn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)政策做好銜接;建立全國(guó)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)，打通醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)院、藥企數(shù)據(jù)鏈。
胡善聯(lián)認(rèn)為，我國(guó)或可通過(guò)鼓勵(lì)企業(yè)為員工購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)、允許符合規(guī)定的事業(yè)單位按制度要求使用財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)、探索使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)、建立創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)投資基金等方式來(lái)增加丙類(lèi)目錄對(duì)企業(yè)的吸引力。
“當(dāng)然，企業(yè)的困惑遠(yuǎn)不止這些：丙類(lèi)目錄怎樣能體現(xiàn)藥品真創(chuàng)新?醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)如何與價(jià)格分離?第一版目錄應(yīng)該有多少種藥品?如何在醫(yī)院落地?目錄中的藥品是否要分類(lèi)分層?有無(wú)社保與商業(yè)健康保險(xiǎn)疊加保險(xiǎn)的可能?如何防止?jié)撛陲L(fēng)險(xiǎn)與爭(zhēng)議?”胡善聯(lián)說(shuō)，“目前，國(guó)家正在加緊制定丙類(lèi)目錄及相關(guān)配套政策，相信這些問(wèn)題也都會(huì)在政策中有所考慮。在目錄出臺(tái)的那天，所有問(wèn)題都會(huì)有答案。”
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