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一、引言
在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程中，醫(yī)療服務價格改革一直被視為解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題的關鍵。這背后的邏輯是：若對醫(yī)療服務的支付不足時，醫(yī)生會利用自身的信息優(yōu)勢和壟斷地位抬高藥品價格、過度使用藥物來獲得收入。因此，改革的方向是建立反映醫(yī)生技術價值和勞務價值的醫(yī)療服務價格機制，推動醫(yī)藥分開，實現“以醫(yī)補醫(yī)”。這一思路從20世紀80 年代、90 年代一直延續(xù)至今。國家醫(yī)保局等八部門2021 年《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》也遵循了這一思路，要求建立體現醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格形成機制。
但是，在政策實踐中，醫(yī)療服務價格改革幾經反復，盡管多次出臺專門文件，將價格管理權從發(fā)改部門轉移至新成立的醫(yī)保部門，但改革效果仍不理想，醫(yī)療服務價格偏低問題依然存在，醫(yī)藥分開、以醫(yī)補醫(yī)的目標也未能實現。2021 年確定了5 個醫(yī)療服務價格改革的城市，但醫(yī)療服務的定價機制仍未突破傳統(tǒng)路徑的束縛。面對這種改革困境，有必要對醫(yī)療服務價格改革的基本方向和實施路徑進行重新評估，與正在進行的醫(yī)保支付方式改革協同推進。
國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革進入快車道，特別是對住院服務的DRGs/DIP 支付方式改革，按照國家醫(yī)保局的部署，通過三年行動計劃到2024 年底實現協議定點醫(yī)療機構和病種的全覆蓋。從理論層面看，DRGs 與DIP 都是根據診斷和操作對疾病進行分組，并按照病組實施打包支付。這種分組以及打包支付的方式本質上形成了一種新型的定價模式。這種定價模式中，病組的支付標準在現實操作中也是該病組的支付價格。然而，與傳統(tǒng)的按服務項目定價方式不同，按病組進行的打包定價不再細分醫(yī)療服務、藥品、器械、檢查等單項費用，而是對整個病組的綜合定價。這種方式不再強調醫(yī)藥分開，也不再區(qū)分以藥養(yǎng)醫(yī)還是以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，這與醫(yī)療服務價格改革中強調的實現醫(yī)藥分開的思路正好是相反的。
在政策實踐中，這種底層邏輯的沖突體現在多個方面，既體現在醫(yī)保與醫(yī)療服務機構之間的矛盾、醫(yī)務人員與醫(yī)療機構以及與醫(yī)保之間的矛盾，也體現在醫(yī)保內部政策之間的不一致。一個經常被關注的問題是既然已經打包定價和支付了，那么是否還有必要再按照傳統(tǒng)的項目定價路徑給每一項醫(yī)療服務進行定價?二者之間的沖突如何從政策上進行協同?
黨的二十大報告明確提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要遵循“‘醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥’協同發(fā)展與治理”的原則，這一原則在黨的二十屆三中全會上得到進一步強調。協同發(fā)展與治理的理念不僅是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三個部門之間的協同，也是三個部門內部各項政策之間的協同?；谏鲜霰尘?，本文從協同發(fā)展與治理的視角，系統(tǒng)分析醫(yī)療服務價格改革與醫(yī)保支付方式改革在政策實踐中的沖突并探索二者的協同路徑。
二、醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付方式：理論分析
價格機制是市場經濟運行的核心要素。市場經濟體制下，價格由供給與需求的動態(tài)平衡決定，同時價格變動又反過來調節(jié)供給和需求：需求大于供給則價格上漲，從而刺激供給增加、價格下降，再次實現均衡，反之亦然。這是市場經濟理論中的基本規(guī)律。
然而，醫(yī)療服務領域的價格機制卻呈現明顯的“市場失靈”特征，最典型的表現就是供給誘導需求現象。這種失靈主要源于醫(yī)療服務供給方(醫(yī)生)相對于需求方(患者)具有明顯的信息優(yōu)勢和市場支配力，從而形成了特殊的壟斷地位。醫(yī)生的這種壟斷地位來自如下兩個方面：第一，醫(yī)療服務需求的特殊價格彈性特征。具體表現為對價格上升的彈性低、價格下降的彈性高，這意味著醫(yī)療服務價格的高企不一定能抑制需求，反而會引發(fā)患者投入更多資源，而價格的下降則會引發(fā)過度需求。
第二，醫(yī)療服務的高度個性化特征。由于醫(yī)療服務的標準化程度低、預后結果不確定，且對醫(yī)生個人特征的依賴程度高，使得不同醫(yī)生提供的診療服務的可競爭性差。這種雙重特征強化了醫(yī)療服務的壟斷屬性。在缺乏外部干預的情況下，醫(yī)生作為壟斷方有能力實行一級價格歧視，即根據患者的支付能力制定差異化價格，最大化攫取消費者剩余。這也是現代國家普遍對醫(yī)療服務實施價格管制的理論依據。
然而，單純的價格管制并不能從根本上解決醫(yī)生的壟斷問題。即使在價格管制條件下，醫(yī)生仍然可以尋求其他途徑來實現壟斷租金的獲取。其中，最普遍的方式就是通過醫(yī)療服務與藥品的捆綁銷售來規(guī)避價格管制，也就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
藥品市場是一個競爭性市場。在現實中，一旦藥品專利保護到期，大量仿制藥企業(yè)會迅速進入市場，形成所謂的“專利懸崖”現象，藥品價格隨即回落至競爭市場的均衡水平。然而，藥品市場的特殊之處在于，雖然患者是最終使用者，但醫(yī)生通過處方權掌控著用藥決策。這使得藥品市場面臨著醫(yī)生作為壟斷買方的情況，進而導致醫(yī)生在醫(yī)藥服務體系中同時擁有服務供給方(壟斷賣方)和藥品采購方(壟斷買方)的雙重壟斷地位。在這種雙重壟斷地位下，醫(yī)生可以通過將醫(yī)療服務與藥品捆綁銷售來實現壟斷租金，具體表現為兩種方式：一是抬高藥品價格，二是過度用藥。
這種突破價格管制的行為短期內幫助醫(yī)生實現了壟斷租金，但其存在的弊端也是明顯的：一方面，藥品被賦予了實現壟斷租金的工具屬性，偏離了其治療疾病的本質功能;另一方面，為追求更高的壟斷收益，醫(yī)生可能采取過度開藥或人為抬高藥品價格的行為，這不僅導致藥物濫用，還扭曲了藥品市場的正常價格機制。
為了控制醫(yī)生利用壟斷地位進行捆綁銷售，國際上多數國家都實行醫(yī)藥分開經營的制度，在此制度下：第一，醫(yī)療服務收費與藥品銷售分離;第二，醫(yī)生的處方權僅限于開具藥品通用名;第三，患者拿到處方后可自主選擇藥品供應商;第四，由專業(yè)藥劑師負責開具藥品并根據患者要求確定具體商標的藥品。
由此，政府對于醫(yī)療服務的價格仍然通過各種方式進行管制，但藥品價格一般都放開由市場決定。比如美國的Medicare 專門設計了對醫(yī)生服務進行定價的相對價值模型(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)，對醫(yī)生提供的服務進行定價;英國NHS則設計了國家醫(yī)療服務定價目錄(NHS National Tariff以及NHS Payment Scheme)確定醫(yī)療服務的定價規(guī)則。
傳統(tǒng)上，醫(yī)療服務的定價方法可稱為“分解式定價模式”，具有兩個層次的分解特征：第一層是將醫(yī)療服務與藥品分離定價;第二層是對醫(yī)療服務本身進行細化分解。以美國的做法為例，其RBRVS 模型將醫(yī)療服務細分為7000 余個具體項目，并通過綜合考量工作時間、技術難度和勞動強度等因素賦予相應的點值，再結合地區(qū)成本因素確定最終價格。這種精細化的分解定價方法為醫(yī)療服務的科學定價提供了技術支撐。
分解式定價的模式在醫(yī)保支付領域則表現為按服務項目進行支付(Fee-For-Service, FFS)。而按服務項目支付與醫(yī)保作為第三方付費的制度相結合則導致了醫(yī)療費用的快速上漲。第二次世界大戰(zhàn)后，隨著工業(yè)化國家社會保障制度的完善，以社會醫(yī)療保險為主的公共醫(yī)療保障制度逐漸成為醫(yī)療服務的主要籌資渠道。即使是強調市場機制的美國，也于1965 年建立了面向老年人的Medicare和面向低收入人群的Medicaid 兩大公共醫(yī)療保障項目。醫(yī)保成為醫(yī)療服務供給的主要籌資來源后，就會出現第三方付費以及由此帶來的道德風險問題：參?；颊吲c醫(yī)療服務供給方之間沒有直接的支付約束，容易導致醫(yī)保資金的過度使用。
在按項目支付的情況下：一方面，醫(yī)療機構的收入與服務項目數量直接掛鉤，存在過度醫(yī)療的內在動機;另一方面，患者在較低個人支付壓力下傾向于過度使用醫(yī)療服務。這種雙重因素疊加，必然導致醫(yī)療費用的快速攀升。美國在1965 年建立兩項公共醫(yī)療保障制度后，醫(yī)療費用就開始出現了快速的上漲，特別是1950-1980 年第三方醫(yī)療保險費用的增長率達到了7.1%，遠超個人現金支出的增長速度(3.0%)。這種醫(yī)療費用失控的問題同樣困擾著歐洲各國。
如何遏制按項目支付下醫(yī)療費用的過快增長?各國醫(yī)保體系開始尋求解決方案。20 世紀70年代起，一種新型支付方式開始受到關注，即基于疾病診斷相關分組(DRGs)的前瞻性支付系統(tǒng)(Prospective Payment System, PPS)。DRGs 首先是一種對醫(yī)療機構產出的一個測度。這與傳統(tǒng)按項目付費模式存在根本差異：在舊模式下，醫(yī)療機構的產出簡單等同于投入成本;而在DRGs 體系中，產出被定義為基于臨床路徑的標準化病組。更重要的是，DRGs 的支付標準不再以單個醫(yī)療機構的實際成本為基礎，而是基于所有醫(yī)療機構完成同一病組的平均費用水平。基于醫(yī)療機構平均費用的DRGs 定價機制引入了全新的激勵模式：醫(yī)療機構只有將實際成本控制在支付標準以下，才能實現收支結余;反之則需要自行承擔超支部分。這種“超支自負、結余歸己”的激勵機制與按項目付費形成鮮明對比，有效引導醫(yī)療機構主動加強成本管控。這是DRGs 按病種付費背后的運行邏輯。
DRGs 病組的費率和支付價格從性質上來講僅是醫(yī)保購買的一個支付標準，不是全行業(yè)的價格，但在醫(yī)保成為主要的戰(zhàn)略購買者后，這個支付標準相當于給了DRGs 一個上限價格，從而DRGs 的支付標準在多數國家已經成為事實上的定價機制。但是，DRGs 下的打包付費與傳統(tǒng)按項目的定價模式存在根本上的邏輯差異：分解式的醫(yī)療服務定價機制背后是通過醫(yī)藥分開定價的方式分解醫(yī)療機構的捆綁銷售，實現藥品和醫(yī)療服務的分開支付;但DRGs 的打包定價機制則是將醫(yī)療服務、藥品、檢查等捆綁在一起進行支付，由醫(yī)療機構來確定病組的成本結構。這種打包付費的定價模式對醫(yī)保而言確定了總支出的上限，有利于醫(yī)保對醫(yī)療費用的控制，對醫(yī)療機構而言雖然給定了支付上限，但也給了醫(yī)療機構更大的管理權限，可以通過成本結構的調整來壓縮不必要的支出，提高資源使用效率。
當然，除了對住院服務的打包支付外，醫(yī)保還有對社區(qū)的全科醫(yī)學服務按人頭進行支付的方式(Capitation)。按人頭支付也是一種“打包”定價的方式，“包”內的是一個參保人在一定時期內的全科醫(yī)療服務(或其他約定的服務)。按人頭支付方式與按病種打包支付在根本邏輯上是一致的：都是基于特定標準將一系列醫(yī)療服務打包，根據平均值來確定支付價值。英國NHS 對簽約的全科醫(yī)生即采用按人頭支付的方式，全科醫(yī)生每簽約一個居民，其支付根據一系列公式來確定，但不區(qū)分各項服務的費用。
綜上所述，傳統(tǒng)按項目分解式定價模式與醫(yī)保打包支付模式存在以下四個維度的根本差異。第一，制度屬性的差異：傳統(tǒng)模式屬于全行業(yè)性質的價格管理制度，直接規(guī)制行業(yè)服務價格;而打包支付模式最初僅是醫(yī)保機構的購買行為規(guī)則。不過，隨著醫(yī)保機構戰(zhàn)略購買者地位的確立，其支付標準實際上已演變?yōu)閷嵸|性的行業(yè)價格標準。第二，定價邏輯的差異：傳統(tǒng)模式采用分解式思維，不僅將醫(yī)療服務與藥品分開定價，還將醫(yī)療服務按技術特征細分為具體項目分別定價;而打包支付模式則采用整合式思維，將各類醫(yī)療要素統(tǒng)一打包定價。第三，定價依據的差異：傳統(tǒng)模式以服務項目的實際成本為基準進行定價，而打包支付模式則以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛鶞?，根據基金承受能力確定支付水平和結構。第四，激勵機制的差異：傳統(tǒng)按項目定價雖實現醫(yī)藥分開，但因其本質是成本補償機制，容易誘導醫(yī)療機構提供過度醫(yī)療服務;打包支付則采用前瞻性定價方式，以醫(yī)療機構平均費用為基準，不再對單個項目成本進行補償，從而推動醫(yī)療機構主動控制成本。
從上述區(qū)別可以發(fā)現，按項目分解式的醫(yī)療服務定價與醫(yī)保的支付方式是存在深層次的制度沖突的，不僅激勵的方向相反，而且對實際價格的界定思路以及背后體現的改革邏輯也是不同的。這種沖突體現在醫(yī)療服務價格改革的推進過程中，以及醫(yī)保支付方式改革過程中不同參與方的利益訴求的矛盾中。面對這種深層次的制度沖突，如何在“三醫(yī)協同”的治理框架下實現有效整合，推動改革政策的統(tǒng)籌協調，成為亟待解決的關鍵問題。為此，本文將從實踐層面入手，系統(tǒng)分析我國醫(yī)療服務價格改革與醫(yī)保支付方式改革的發(fā)展歷程，探索化解制度沖突的可行路徑。
三、醫(yī)療服務價格改革的路徑與問題
廣義上的醫(yī)療價格包含兩個部分：一是醫(yī)務人員(醫(yī)生、護理人員等)提供的技術服務價格;二是診療過程中的物耗費用，包括醫(yī)用耗材、檢查檢驗、設備使用以及藥品等。在計劃經濟時期，醫(yī)療機構的運行經費來自兩個渠道：財政撥款主要用于保障醫(yī)務人員工資、大型設備購置和基礎設施建設;醫(yī)療服務收費則用于補充藥品、耗材等支出。同時，為了維持醫(yī)院的正常運轉，政策允許對藥品收取一定的加成作為醫(yī)院的運行和管理經費。由于醫(yī)務人員工資有財政保障，因此從理論上講醫(yī)療服務是不收費的，醫(yī)療服務的價格也就無從談起。在實踐中，對醫(yī)療服務的收費也幾乎可以忽略不計，掛號費、床位費、護理費、檢查費、手術費等也都維持在非常低的價格上。這種財政差額支付的制度一直維持到改革開放初期，成為后續(xù)醫(yī)療服務價格改革的歷史起點。
在改革開放初期，我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域與其他經濟社會領域一樣，首要問題是供給嚴重短缺，即“缺醫(yī)少藥”)。而我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是從擴大醫(yī)療機構經營自主權、激發(fā)醫(yī)務人員積極性開始的。改革面臨的首要問題是提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的收入水平。政策選擇有兩個方向：一是直接提高服務性收費價格，通過服務性收費提高醫(yī)務人員以及醫(yī)療機構的收入，從而激發(fā)其積極性;二是提高藥品、耗材、檢查等物耗使用的收入，比如擴大藥品加成等。
從實際的政策發(fā)展歷程看，提高藥品價格以及醫(yī)療機構的藥品加成收入成為一個現實選擇，醫(yī)療服務價格一直處在較低的水平。在藥品價格上，從行政定價逐步走向雙軌制，即：一部分藥品實行行政定價，創(chuàng)新藥品等逐步放開由市場調節(jié)，實行市場定價。對于醫(yī)療機構而言，在固定加成率下(15%)，提高總收入的途徑有二：一是提高藥品使用量，二是使用價格高的藥品。在現實中，這導致了兩個后果：一是過度用藥(包括過度檢查等)，二是藥品價格的“虛高”。藥品供應企業(yè)為了能夠將藥品銷售出去，通過各種方式規(guī)避行政低價，抬高藥品價格，“高價格、大回扣、高返利”成為當時醫(yī)藥領域的亂象。
為破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”困局，自20 世紀90 年代起，提高醫(yī)療服務價格、合理體現醫(yī)務人員技術勞務價值的改革思路不斷被提出。這一思路延續(xù)至今，在2021 年國家醫(yī)保局等八部門《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》中仍是核心理念。但是，如前所述，在現實中提高醫(yī)療服務價格雖然一直被作為政策建議提出，但并未得以徹底實施，醫(yī)療服務價格一直處在較低的水平。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的主要收入來源仍然是藥品、耗材、檢查檢驗等費用。其背后的原因，一些觀點認為是國家層面將醫(yī)療衛(wèi)生作為社會福利事業(yè)，刻意壓低醫(yī)療服務價格以體現公益性。但這種觀點并不能解釋為什么藥品的價格可以有市場價，提高藥品價格同樣會大幅提高患者的醫(yī)療費用。顯然，醫(yī)療服務價格改革受阻的原因更為復雜。
在過去幾十年醫(yī)療服務價格改革的過程中，政策實踐主要探索了三條路徑，其中最基本的是成本定價法。按照成本定價是多數公共服務的定價方式。但在醫(yī)療服務中，成本的測算是個難題：醫(yī)療服務作為智力密集型勞務，缺乏物化載體，其價值構成主要是醫(yī)務人員的技術、經驗和勞務投入，這些要素的成本難以準確量化。我國醫(yī)療機構以公立為主，理論上醫(yī)生的成本(即醫(yī)生的工資、福利、社會保障等)已經由政府承擔。因此，醫(yī)療服務的價格要扣除財政已經支付的部分。在政策實踐過程中，這一點是明確的，即醫(yī)療服務價格要扣除財政支付部分的成本來測算。然而，財政投入的合理規(guī)模和醫(yī)務人員薪酬標準卻始終缺乏科學的測算依據和統(tǒng)一的政策標準。財政投入的復雜性進一步加劇了成本核算的難度。除了人員工資、基礎設施建設、大型設備購置等顯性投入外，財政支持還包括土地劃撥、事業(yè)編制配置等制度性資源的投入，而這些要素的價值難以在財務賬面上準確反映。由于無法全面量化財政投入的真實價值，以“扣除財政補貼后的成本”為基礎的醫(yī)療服務定價方法難以操作。再加上對地方政府而言，提高醫(yī)療服務價格還會面臨政策風險，從而在歷次改革中調整和提高的醫(yī)療服務價格項目并不多，醫(yī)療服務價格長期處于較低的水平。
在成本難以測算的情況下，政策實踐中出現了第一個替代的方案，即將醫(yī)療服務價格與耗材使用和檢查項目掛鉤，通過耗材和檢查成本來變相提高醫(yī)療服務價格。因為耗材以及檢查設備等的物耗成本是顯性的、可計算的，而這些耗材和檢查、檢驗等又是醫(yī)療服務供給過程中必不可少的，將其與醫(yī)療服務價格相關聯似乎就是合乎情理的。但是這樣一來又陷入“以耗養(yǎng)醫(yī)”和“檢查檢驗養(yǎng)醫(yī)”的困境中。由于耗材以及大型檢查設備等的價格是市場定價，抬高耗材、設備的價格從而抬高成本、提高實際醫(yī)療服務價格成為醫(yī)療費用快速上漲的又一個頑疾。對于此種現象，政策又變?yōu)閷⒑牟膹尼t(yī)療服務價格構成中剝離出來。國家發(fā)展改革委等部門2009 年聯合印發(fā)的《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》中也在改革醫(yī)療服務定價方式中規(guī)定要嚴格控制以新設備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療檢查檢驗項目。2021 年的醫(yī)療服務價格改革方案明確提出了醫(yī)耗分離、技耗分離的原則，要求能夠分離出來的耗材一律從醫(yī)療服務價格構成中分離出來。
對于醫(yī)生服務成本的測算難題，在政策實踐中還出現了另外一個方案，即固定醫(yī)生薪酬，從而倒推醫(yī)療服務價格。固定醫(yī)生的薪酬等于固定了醫(yī)生的成本，醫(yī)療服務的價格只要能夠體現這個固定的醫(yī)生成本即可。改革的思路是從原來的績效工資制(工資收入與業(yè)務收入，以及醫(yī)院、科室績效掛鉤)變?yōu)楣潭ㄐ匠曛?，將醫(yī)生的工資與社會平均工資掛鉤。一些地區(qū)還以國際經驗為依據將醫(yī)生的年薪確定為社會平均工資的3-5 倍。醫(yī)生的固定年薪制相當于固定了醫(yī)生的成本，可將其直接平攤到醫(yī)療服務價格上。
但是，醫(yī)生薪酬制度的改革并未得以推廣，醫(yī)生薪酬與社會平均工資掛鉤且高于社會平均工資若干倍的做法也沒有得到推廣。其背后不僅有地方財政負擔過重的原因，更重要的是如下三個顧慮：一是其他公共部門群體的攀比，以及由此引發(fā)的沖突;二是在現有管理模式下，固定工資制往往陷入“干和不干一個樣、干多干少一個樣”的困境，降低醫(yī)療體系的資源運行效率;三是在醫(yī)生仍然掌握了處方權的情況下，有理由擔心提高醫(yī)療服務價格后，藥品、耗材、檢查檢驗等費用并未真正下降，從而出現“兩頭翹”的問題。最后還有一個深層次的問題沒有解決，即對于醫(yī)生的收入仍然缺少理論依據和可量化的標準。醫(yī)生收入相當于社會平均工資的3-5 倍這只是一個經驗性證據，是從其他國家的經驗中總結出來的。不同國家的醫(yī)療體制、人才培養(yǎng)成本、執(zhí)業(yè)環(huán)境和社會文化存在顯著差異，這些差異直接影響醫(yī)務人員服務價值的構成要素，簡單的比較、掛鉤缺乏令人信服的證據。
除了上述兩種方式外，在醫(yī)療服務價格改革中還出現了第三種思路，即分類定價，將一部分醫(yī)療服務價格改為市場定價，政府不再干預。這種改革思路基于兩個維度：一是按照醫(yī)療機構性質，區(qū)分營利性和非營利性機構;二是按照服務類型，將醫(yī)療服務分為基本醫(yī)療服務、非基本醫(yī)療服務和特需醫(yī)療服務。在此框架下，營利性醫(yī)療機構、非基本醫(yī)療服務和特需服務實行市場調節(jié)價，而非營利性醫(yī)療機構的基本醫(yī)療服務則繼續(xù)實行政府指導價。2000 年國務院辦公廳《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》提出了營利性與非營利性機構分類管理，醫(yī)療服務價格按照基本醫(yī)療服務與非基本醫(yī)療服務分類管理的意見。2015 年中共中央、國務院發(fā)布《關于推進價格機制改革的若干意見》，提出對于市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務項目實行市場調節(jié)價。但問題在于基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務本就難以區(qū)分，在現實中就表現為公立醫(yī)院的特需醫(yī)療服務的高價格。而這只是一小部分醫(yī)療服務，絕大多數醫(yī)療服務價格仍然是行政定價。
在上述因素的影響下，醫(yī)療服務價格的改革雖然一直在提，各地也一直在調整，但總體的進展緩慢，醫(yī)療服務定價的框架性安排并未有根本性的改變。而這種困境也表明，分解式的、按成本定價式的醫(yī)療服務價格改革思路需要重新考察和評估，需要從三醫(yī)協同發(fā)展與治理的大框架下與醫(yī)保支付方式改革相協同，從推動醫(yī)藥衛(wèi)生體系整體運行效率的角度來重構醫(yī)療服務價格體系。
四、醫(yī)保支付方式改革進程中的政策沖突
現代醫(yī)療保險主要通過購買服務的方式為參保人提供保障。從醫(yī)療保險的發(fā)展歷史看，早期的醫(yī)療保險比如19 世紀80 年代德國俾斯麥政府開始的社會醫(yī)療保險，其保障的重點是因病帶來的收入損失，兼顧對醫(yī)療費用的保障。20 世紀20 年代后，隨著現代醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)療費用風險開始超過收入損失風險，成為家庭面臨的主要健康財務風險。醫(yī)療保險的保障也逐步轉向對醫(yī)療費用的保障，醫(yī)保成為醫(yī)療機構的主要籌資來源。特別是隨著社會醫(yī)療保險在主要發(fā)達工業(yè)化國家的建立，社會醫(yī)保成為主要的醫(yī)療機構的籌資來源。但是，在這個階段醫(yī)保對醫(yī)療服務的支付主要是按項目支付。按項目支付的邏輯就是分解式的支付，將醫(yī)療服務根據技術細節(jié)分為多個項目，醫(yī)療機構以及醫(yī)生每實施一個項目就收取一筆費用。按項目支付背后實際上是按成本支付，從而醫(yī)保成為醫(yī)療機構的成本補償方。既然是按成本補償，其對醫(yī)療服務供給方的激勵就是抬高醫(yī)療服務成本。
在這樣的情況下，醫(yī)保需要一套更加科學、合理的支付方式，在保證合理醫(yī)療服務供給的前提下控制不合理的、過度的醫(yī)療費用。由此，預付制的或前瞻性的支付方式開始出現。在社區(qū)全科服務領域，這種預付制體現為按人頭付費(Capitation)，在住院服務上則主要體現為按病種診療路徑分組即DRGs 的支付方式。這種前瞻性的支付方式依據歷史發(fā)生的醫(yī)療費用數據，將診療路徑相似、資源消耗相近的項目整合到一個病種診療路徑下，并統(tǒng)一進行打包支付。打包支付改變了按項目定價和按項目支付的激勵方向，從分解式的按成本補償變?yōu)獒t(yī)藥一體的綜合性的支付，但在綜合支付之上給定了一個最高限價。從現實來看，支付方式的變革也確實成為各國控制醫(yī)療費用上漲的有效手段。
中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個主線是解決以藥養(yǎng)醫(yī)以及由此帶來的各種扭曲行為。為此，改革支付方式的思路較早就被提出。2009 年，中共中央、國務院印發(fā)的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中已經明確提出通過改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。2009 年國家發(fā)展改革委等三部委在《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》中提出，在政府制定藥品和醫(yī)療服務價格的基礎上，改革醫(yī)療保險支付方式，逐步實行按病種付費、按服務單元付費和總額預付。2011 年人力資源社會保障部印發(fā)的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》明確了付費方式改革的任務目標、基本原則和實施路徑，開始在實踐中推動支付方式的改革。此后的歷次公立醫(yī)院改革文件均強調了支付方式改革。
但在2018 年國家醫(yī)保局成立之前，醫(yī)保支付方式改革進展緩慢。以北京為例，雖然自2011 年起在五家醫(yī)院開展DRGs 支付方式改革試點，但一直未能全面推開。國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保的支付方式改革成為深化醫(yī)療保障制度改革的重要內容。2020 年中共中央、國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，專門將支付方式改革單列一個部分，要求建立“管用高效的醫(yī)保支付機制”，通過支付方式改革提高基金運行效率。隨后，國家醫(yī)保局先后開展了DRGs 與DIP 支付方式改革的試點，并在此基礎上制定了三年行動計劃，要求2021—2024 年實現DRGs/DIP 支付方式的全覆蓋。目前，多數地區(qū)已完成住院服務DRGs/DIP 的支付方式改革。
但是，醫(yī)保支付方式的變革與醫(yī)療服務價格的運行邏輯在現實中產生了沖突。醫(yī)院的財務和薪酬制度仍按照傳統(tǒng)的項目定價邏輯運行，即每個診療項目對應一個收費項目和基于成本的收費價格。按照這個邏輯，醫(yī)療機構最優(yōu)的管理模式是將醫(yī)院的總財務目標進行分解：醫(yī)院分解到科室、科室分解到醫(yī)務人員。醫(yī)務人員財務目標加總就等于科室的財務目標，所有科室財務目標加總就等于醫(yī)院的財務目標。這種簡單線性加總的管理模式正是按項目、依據成本定價的具體體現。當然，由于醫(yī)療服務成本的難以測度，醫(yī)療服務價格總是處在“不足”的狀態(tài)，而這也成了醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的主要理由。
醫(yī)保的前瞻性打包付費方式改變了傳統(tǒng)的定價邏輯。醫(yī)保對病種的支付標準不再依據單個醫(yī)療機構的實際成本，而是基于統(tǒng)籌區(qū)內所有醫(yī)療機構完成同一病種的平均費用。這就與醫(yī)院的運行模式產生沖突：當以平均費用確定支付標準時，總有一半病種的支付價格低于醫(yī)院實際成本，使這些病種處于“虧損”狀態(tài)。這正是打包付費的關鍵邏輯，通過醫(yī)療機構間的競爭壓低病種成本，提高基金使用效率。
沖突的關鍵是醫(yī)院作為供給方與醫(yī)保作為支付方對“價格”的理解以及測算不一致。如果從按項目依據成本來定價的邏輯，那么醫(yī)院是“虧損”的，因為總有部分成本沒有得到補償;但從打包付費的角度，這個“虧損”是不存在的，因為醫(yī)?；鹨呀洶凑疹A定的基金總量以及價格進行了支付，所有“虧損”病例都有一個相應的“盈余”病例與之相對應。在現實中，經常發(fā)生的情況是，醫(yī)院按照每一項的服務價格(包括醫(yī)療服務以及藥品、耗材、檢查檢驗等)的加總來測算DRGs/DIP 病組的總費用，并以此作為DRGs/DIP 的價格來評估醫(yī)保給出的支付費用。若該加總費用高于DRGs/DIP 的醫(yī)保支付價格，則計為該病例的“虧損”，并以此測算DRGs/DIP 對醫(yī)院的補償率。
但從醫(yī)保支付的角度，按項目加總得到的費用總額不是DGR/DIP 病組的支付價格，而只是該醫(yī)院的成本。如果醫(yī)院在該病組上的成本超過了醫(yī)保給定的支付價格，那么醫(yī)院應該通過各種措施去降低成本，而不是將之視為醫(yī)保的補償不足。在這里，從醫(yī)院角度給出的價格是本院實際成本的加總，而醫(yī)保作為支付方給出的價格是該地區(qū)所有醫(yī)療機構的平均費用。
具體到醫(yī)務人員，如果按照之前醫(yī)療服務定價的邏輯，對于每個病例只會有“盈余多少”的差別，最差也是零收入，但不會有虧損;但在按病種打包付費下，醫(yī)務人員總會遇到支付價格低于實際成本的病例。如果繼續(xù)采用線性分解的管理模式，某些科室和醫(yī)務人員必然會處于“虧損”狀態(tài)。這也是近年來一些醫(yī)療機構以及醫(yī)務人員不滿于支付方式改革的主要原因。
實際上，沖突不僅存在于醫(yī)療、醫(yī)保二者之間，在醫(yī)保內部也存在政策之間的沖突，即在實施了DRGs/DIP 打包付費的病種中，是否還需要按照傳統(tǒng)項目制對每一個服務項目進行定價和支付。從目前看，這兩個體系是并行的，同一個醫(yī)療服務的項目，既被包含在某個DRGs/DIP 病組中進行了統(tǒng)一的支付，同時本身又有一個服務的價格。這個服務的價格在多數地區(qū)被用來作為向患者的收費依據，只有少數地區(qū)實現了二者的統(tǒng)一。這兩個價格不僅在量上不一致，而且其背后所體現的邏輯也不一致。特別是在計算“結余”時，使用這兩個價格給出的結果往往是不一致的。
五、醫(yī)療服務價格改革與醫(yī)保支付方式改革協同的政策路徑
從國際經驗看，隨著醫(yī)保日益成為醫(yī)療服務的主要購買方，以醫(yī)保支付方式的邏輯重塑醫(yī)療服務定價體系已成為必然趨勢。醫(yī)療大數據的積累為推行前瞻性付費方式奠定了基礎。DRGs 的付費方式之所以能夠在20 世紀60 和70 年代發(fā)展起來，很重要的一點是醫(yī)療數據的積累以及統(tǒng)計技術的使用。只有在醫(yī)療數據積累的基礎上，對病組的平均費用才能進行精確測算和預測。隨著我國醫(yī)療數據的積累和全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立，已為基于大數據的病組費用測算創(chuàng)造了有利條件，為推行前瞻性打包付費提供了技術支撐。此外，從激勵機制重構的角度，前瞻性付費既賦予醫(yī)療機構相應的自主管理權，又能通過合理激勵抑制過度醫(yī)療和不合理診療行為。
以醫(yī)保前瞻性打包支付的思路來協同推動醫(yī)療服務價格改革，總的原則是只要能實現前瞻性打包付費的服務都要建立醫(yī)保的支付標準，以醫(yī)保的支付標準來引導和規(guī)范醫(yī)療機構的行為;即使那些因為各種原因沒有實現打包支付的項目，其定價模式也要逐步轉變?yōu)獒t(yī)保支付方式的定價模式。
具體的實施路徑，應根據臨床特征和服務場景對診療項目分類處理：一是對于住院服務實行DRGs 或者DIP 的打包支付，這項改革已在全國范圍展開。其基本的原理以及在我國的政策實踐已在前文進行了論述。特別是隨著我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設以及醫(yī)保和醫(yī)療大數據的積累，擴大按病組付費的覆蓋范圍已具備技術基礎。
二是要加快推進社區(qū)全科服務的按人頭付費改革。按人頭進行支付是國際通行的對于全科醫(yī)療服務的支付方式。社區(qū)全科醫(yī)療服務是整個醫(yī)療服務體系的基石，也是實現以治療為中心到以健康為中心的基礎。在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，高度重視基層社區(qū)醫(yī)療服務的發(fā)展，并將其作為實現分級診療的基礎。2009 年新醫(yī)改文件中就提出了“社區(qū)首診、分級診療、雙向轉診”的政策目標，二十大以及二十屆三中全會也再次強調了加強分級診療建設。然而，患者過度集中于大醫(yī)院、基層醫(yī)療服務能力弱化的問題仍未得到有效解決。其背后固然有多種原因，但醫(yī)保對門診以及對社區(qū)醫(yī)療服務保障較弱、支付方式落后是一個極其重要的原因。醫(yī)保應充分發(fā)揮引導資源配置的功能，抓緊建立對社區(qū)醫(yī)療服務的按人頭支付，構建醫(yī)療服務的“守門人”制度。醫(yī)保還應整合各部門支持社區(qū)醫(yī)療服務的資源，將其統(tǒng)一納入人頭費用。通過按人頭付費改革，實現基本醫(yī)保與基本公共衛(wèi)生服務的統(tǒng)籌，推進醫(yī)防融合。
三是對于醫(yī)院的門診服務，要適應當前診療模式、藥物創(chuàng)新以及臨床技術進步的變化，改變按照服務場景設置不同醫(yī)保報銷政策的模式，探索適合門診特點的前瞻性打包付費模式。一方面，當前隨著藥物創(chuàng)新以及臨床技術的變革，一些住院病例轉為門診治療在技術上越來越具有可能性;另一方面，全面推行DRGs/DIP 支付后，部分醫(yī)療機構為規(guī)避支付限額，出現了將住院服務轉為門診的現象。如何既能保證合理的住院轉門診，同時又避免因為費用問題出現的不合理的住院轉門診，一個可行的選擇是在門診服務中實施按病種的前瞻性付費，比如國際上通行的針對門診服務的疾病病例組合(APG, Ambulatory Patient Groups)(Starfield et al., 1991;Goldfield et al., 2008)。
當然，在政策實踐中全面實施前瞻性付費仍然需要一段較長的時間。在這個過程中，按服務項目的定價方式仍然是必要的。實際上，即使前瞻性付費能夠全面實施，也仍然會存在一些不能打包的服務項目，主要是一些新的診療技術以及一些復雜性的項目。這些項目缺乏足夠的臨床數據支撐打包付費。對于暫時無法實施前瞻性付費的項目，其按項目定價也應摒棄傳統(tǒng)的成本定價模式，借鑒前瞻性打包支付的思路。核心是把握兩個要素：一是確立不同病組間的比價關系，二是根據醫(yī)保支付能力和分類預算確定支付總量。在DRGs/DIP 支付模式中，比價關系體現為權重(點值)，即某病組對所有病組平均費用的比例。這個權重關系實際上給定了不同病組之間的比價關系：權重高的病組在所有病組中的排序靠前，體現了該病組的資源消耗比重較高。醫(yī)保再根據年度住院基金預算，按照各病組權重分配支付總額，形成每個病組的具體支付標準。
在按服務項目定價的過程中，應借鑒上述思路：首先確定不同服務項目之間的比價關系，然后通過分類預算確定醫(yī)保對所有服務項目的支付總額。雖然在確定不同服務項目的比價關系中仍然需要測算不同服務項目的成本，但由于比價關系是某項服務的平均費用占所有服務項目平均費用的比值，成本的絕對值對于價格決定而言就失去了意義。接下來，根據分類預算確定總支出額度，再按比價關系將總額分配至各項目，最終形成具體的支付標準。
當然，按照上述原則和路徑來實現醫(yī)療服務價格改革與醫(yī)保支付方式改革的協同，對醫(yī)保的治理能力以及三醫(yī)之間的協同治理提出了更高的要求。對醫(yī)保而言，醫(yī)保分類預算是關鍵，因為它直接決定支付標準和醫(yī)療服務價格。分類預算實際上是引導醫(yī)療資源在不同服務類型中的配置。要實現通過分類預算來引導資源配置，一是要從風險管理的角度準確把握參保人醫(yī)療服務需求結構的變動，依據需求結構變動來調整對不同服務的預算;二是要對人口變化、經濟增長以及社會結構的變化把握基金的收入與支出，實現基金的動態(tài)精算平衡;三是要遵循醫(yī)療的臨床規(guī)律，把握診療技術以及診療模式的變革，針對供方的結構變化調整分類預算。
從三醫(yī)協同治理角度看，改革協同的另一個關鍵點在于重構醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的激勵機制：醫(yī)院的管理模式走向弱激勵機制的戰(zhàn)略管理，而社區(qū)醫(yī)療服務機構則在按人頭付費的引導下形成強激勵的機制。我國公立醫(yī)院在過去幾十年的改革歷程中，其管理模式上一直遵循的是強激勵的機制，即醫(yī)生的收入與其收費能力相關，有更高收費能力的醫(yī)生，其收入也較高。而更高的收費能力并不代表其有更高的臨床價值。在以藥養(yǎng)醫(yī)的條件下，使用藥品、耗材、檢查檢驗更多的醫(yī)療服務項目的收費能力更高，從而這些科室的醫(yī)生收入也更高。但從臨床價值的角度，這些科室并不一定就高于少使用藥品、耗材、檢查檢驗的科室。同理，在社區(qū)全科醫(yī)學與醫(yī)院?？漆t(yī)療服務之間也存在這種收費能力與價值醫(yī)療之間的沖突。醫(yī)院的?？漆t(yī)生提供的醫(yī)療服務同質性差，壟斷性強，這也意味著其收費能力更強。
在強激勵的機制下，醫(yī)生有動機利用自身醫(yī)療服務的壟斷性來提高收入，出現供給誘導需求的現象。在過去幾十年間所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥物濫用、過度診療等弊端無不從此而起。與之相反，我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體制則在“收支兩條線”的管理模式下，形成了弱激勵機制，即醫(yī)生的收入與其提供服務之間沒有關系，從而導致出現“干多干少一個樣、干和不干一個樣”的現象。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務以全科醫(yī)療為主，同質性、可比性強，特別是在按人頭付費的情況下具有可競爭性，更適合強激勵的機制。
對于醫(yī)院而言，要實現從強激勵的機制轉為弱激勵的機制，在管理模式上則要與DRGs/DIP 支付方式改革同步實現從分解式管理到戰(zhàn)略管理的轉變。在戰(zhàn)略管理模式下，醫(yī)院要實現多目標之間的協調與平衡，并依據醫(yī)務人員對戰(zhàn)略目標的貢獻分配薪酬，切斷醫(yī)保的支付與醫(yī)務人員收入之間的直接聯系。醫(yī)保對醫(yī)院的支付遵循市場購買原則，以實現效率，而醫(yī)院對醫(yī)生的薪酬要遵循戰(zhàn)略管理的原則，以充分實現臨床目標。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中實現強激勵機制，首先要全面推行按人頭付費，將按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務結合起來，同時要實行簽約居民的用腳投票的機制，在提高效率的同時保證質量;其次，社區(qū)醫(yī)療服務的機構要扁平化，社區(qū)醫(yī)療服務中心(站)與全科醫(yī)生(團隊)之間的關系要改革為合作關系，以體現全科醫(yī)生(團隊)的核心作用，直接面向參保居民，而社區(qū)醫(yī)療服務中心(站)則轉向為全科醫(yī)生(團隊)提供相應的服務為主。
六、結論及討論
醫(yī)療服務價格改革一直被視為解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題的根本措施，但改革效果始終不盡如人意。這種改革困境需要從理論層面深入分析，重新評估改革路徑。隨著基本醫(yī)保成為醫(yī)療服務的主要籌資方，發(fā)揮其戰(zhàn)略購買功能、引導資源配置已成為深化醫(yī)改的重要抓手。在醫(yī)療服務價格改革中，醫(yī)保支付方式改革的協同至關重要。這一問題在推進住院服務DRGs/DIP 支付改革過程中日益突出：當住院服務已實行打包支付時，是否還有必要對單個服務項目進行定價?這構成了本研究的核心問題。
醫(yī)保支付方式改革以實現前瞻性打包支付為導向，這與傳統(tǒng)定價機制有根本區(qū)別。新機制不再依據醫(yī)療機構的成本進行定價和支付，而是基于兩個要素：一是病組間的比價關系(權重)，二是醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰Α＞唧w操作是先通過比價關系(權重)確定不同病組或者服務的排序，再通過不同類別醫(yī)療服務的預算支出確定支付總量，最后將支付總量按照比價關系(權重)分配到不同的病組或者服務上，即形成病組或服務的支付價格。實際上，在一些地區(qū)醫(yī)療服務價格改革的實踐中，已開始探索與醫(yī)保支付方式的協同路徑。在這些實踐中，一個根本性的變革就是逐漸改變以成本定價的傳統(tǒng)路徑。
推進醫(yī)療服務價格改革應遵循兩個原則：一是對具備條件的項目實行打包支付;二是對暫不具備條件的項目也要采用前瞻性定價思路。在政策路徑的選擇上，則要依據醫(yī)療服務的臨床技術特征以及服務場景分類進行：對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務盡快建立按人頭支付的方式，對于醫(yī)院專科門診建立按病種的前瞻性打包支付模式，而對于住院服務則實現DRGs/DIP 的支付方式全覆蓋。
然而，這一改革在實踐中遇到醫(yī)療體系激勵機制和管理模式的阻礙。傳統(tǒng)模式下，公立醫(yī)院尤其是大醫(yī)院，通過強激勵和分解式管理，利用壟斷優(yōu)勢和收費能力吸引醫(yī)療資源和患者。相比之下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務以全科服務為主，本應成為醫(yī)療服務體系以及醫(yī)保體系“守門人”，但在現實中卻只能通過收支兩條線來保障其運轉，其提供基本醫(yī)療服務的能力不斷弱化。由此，要根據二十大以及二十屆三中全會推進三醫(yī)協同發(fā)展與治理的精神，在推動醫(yī)保內部政策一致性的同時，推動醫(yī)療服務體系激勵機制的變革和重構。在醫(yī)院層面，轉向多目標的戰(zhàn)略管理，建立弱激勵的機制;而在社區(qū)層面，則將按人頭支付與家庭醫(yī)生簽約結合起來，加大對社區(qū)基層的資源投入，建立購買服務、居民用腳投票的強激勵機制。
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