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為了加強醫(yī)保基金監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，2024年9月27日，國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門發(fā)布了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，創(chuàng)新性地提出對醫(yī)務(wù)人員實施“駕照式”信用記分管理。
隨后，在今年1月8日，國家醫(yī)保局又印發(fā)了《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，其中指出：省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在本規(guī)程基礎(chǔ)上，結(jié)合本省實施細則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
在此政策框架的引領(lǐng)下，截至2025年3月17日，湖南、江西、四川、河南、福建、河北、貴州、甘肅等省份已出臺實施細則，其他各地也正在加速推進政策落地。這項改革首次將監(jiān)管觸角從機構(gòu)延伸至個人，標志著我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管邁入“精準到人”的新紀元。
制度設(shè)計的突破：從“大鍋飯”到“精準計量”
在醫(yī)療體制改革深水區(qū)，醫(yī)保基金監(jiān)管長期面臨“法人擔責”的制度困境。這種“集體擔責”的監(jiān)管模式，如同在醫(yī)療行為領(lǐng)域設(shè)置“免責保險箱”，使得個別醫(yī)務(wù)人員將醫(yī)?；鹨暈榭呻S意支取的“公共池塘”。
此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮也介紹到：“在過往的監(jiān)管工作中，無法精準監(jiān)管到人，是醫(yī)保部門面臨的一個突出難題。在已查處的大量違法違規(guī)案件中，由于只能處理到機構(gòu)，個人違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保案件中，僅處理機構(gòu)，這些人沒有被打痛，有些人稍微改頭換面就又重操舊業(yè)?！?
而醫(yī)保支付資格管理制度的發(fā)布，將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營管理人員，徹底打破了這一僵局。該制度創(chuàng)新性地引入交通管理中的“駕照式”管理模式，構(gòu)建起雙軌追責體系：既保留對醫(yī)療機構(gòu)的行政處罰，又對涉事醫(yī)務(wù)人員實施12分動態(tài)信用管理。
以江西實施細則為例，根據(jù)相關(guān)人員違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)?；鸾痤~以及數(shù)量、責任大小等因素，對其進行了明確的記分檔次，具體為：1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。不同的扣分值，將對應(yīng)不同的懲罰制度，如記6-8分，給予約談、通報處理;累計記分達到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個月醫(yī)保支付資格處理;單次記分達到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個月醫(yī)保支付資格處理。醫(yī)保支付資格管理對象一個自然年度內(nèi)記分達到12分，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當將其登記備案狀態(tài)維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
不難發(fā)現(xiàn)，這種設(shè)計將個人職業(yè)生命與信用積分深度綁定，形成“違規(guī)即損執(zhí)業(yè)根基”的威懾機制，真正實現(xiàn)“監(jiān)管到人”，極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準性和震懾力。此外，該項制度的另一亮點之處體現(xiàn)在分層責任體系設(shè)計。通過建立行為性質(zhì)、涉及金額、主觀惡意等多維評估模型，將責任細分為主要責任、直接責任和管理責任。這種責任傳導(dǎo)機制破解了既往的監(jiān)管困局，迫使管理者從“旁觀者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆亻T人”。
落地實踐的智慧：剛性約束與柔性修復(fù)的平衡
在制度落地過程中，“懲戒-教育-修復(fù)”的三段式設(shè)計展現(xiàn)出中國式治理智慧。江西頒布的細則就頗具代表性，它明確了修復(fù)途徑，對參加線上線下學習培訓、主動參與醫(yī)保管理工作、舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈娜藛T，可以采取減免記分、縮短暫停等修復(fù)措施，鼓勵相關(guān)人員積極改正，主動參與醫(yī)療保障工作，進一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導(dǎo)向。這種設(shè)計既維護制度剛性，又為過失行為保留糾錯通道，避免“一罰永逸”的制度性傷害。
“醫(yī)保部門和醫(yī)務(wù)人員，根本目標是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺管好手中的‘一支筆’，不斷走向自律，從而不斷促進醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，因此，國家醫(yī)保局在制度設(shè)計之初，就考慮了“如何在制約違法違規(guī)行為的同時，避免處理范圍過大，做到是誰的問題就處理誰，防止‘誤傷’，如何保護醫(yī)務(wù)人員的積極性”等問題;在制度設(shè)計中，也特別重視寬嚴相濟的原則，注重體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。
值得關(guān)注的是，各地發(fā)布的細則中，也積極落實暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制，依法維護廣大醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。以湖南發(fā)布的實施細則為例，“醫(yī)保部門在責任認定時應(yīng)充分聽取當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理?！?
而福建也明確了異議申訴渠道，表示相關(guān)責任人員有權(quán)對記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)維護進行異議申訴，并詳細介紹了申訴方法：定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員可自收到記分通知書之日起10個工作日內(nèi)，以書面形式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到申訴材料之日起20個工作日內(nèi)完成復(fù)核。對存在爭議的專業(yè)問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以組織相關(guān)專家進行評議或者委托第三方專業(yè)機構(gòu)出具評估意見，評議、評估時間不計入復(fù)核意見反饋時限。定點醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的復(fù)核意見仍有異議的，可以請求同級醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理。
醫(yī)保基金監(jiān)管是一場沒有終點的長征。醫(yī)保支付資格管理制度的全國推行，標志著我國醫(yī)保監(jiān)管完成從“資金監(jiān)管”向“行為治理”的范式躍遷。當信用積分成為醫(yī)務(wù)人員的“第二身份證”，當智能監(jiān)控構(gòu)筑全天候防線，當跨部門聯(lián)懲打破“違規(guī)避風港”，這場改革正在重構(gòu)醫(yī)療行業(yè)的價值底座——讓合規(guī)從被動約束轉(zhuǎn)為主動追求，讓每一分醫(yī)保支出都經(jīng)得起陽光檢驗。未來，隨著信用評價體系與職業(yè)發(fā)展通道的深度耦合，隨著新技術(shù)的規(guī)?；瘧?yīng)用，14億人的“救命錢”將獲得更立體的守護。這不僅是基金安全的監(jiān)管升級，更是醫(yī)療倫理的價值回歸：當每一位醫(yī)務(wù)人員都守護信用積分，當每一分醫(yī)?；鸲荚陉柟庀乱?guī)范運行，中國醫(yī)療保障體系的現(xiàn)代化之路必將行穩(wěn)致遠。
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