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口述者：中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)原會(huì)長(zhǎng)宋曉梧
1996到1998年，我擔(dān)任國(guó)家體改委分配和社會(huì)保障司司長(zhǎng)，同時(shí)兼任國(guó)務(wù)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任，親歷了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起步階段。1998年至2002年，我又以國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組工作班子負(fù)責(zé)人的身份，繼續(xù)投身醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。
這期間，我先后參與了1998年職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案、2000年城鎮(zhèn)“醫(yī)·保·藥”三項(xiàng)制度共同推進(jìn)改革方案、2002年“新農(nóng)合”醫(yī)改方案的起草工作。中國(guó)醫(yī)保改革之發(fā)軔與破冰也正是在這一時(shí)期，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障體系框架初步構(gòu)建，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也開始啟動(dòng)。
“兩江試點(diǎn)”及擴(kuò)大試點(diǎn)，可以說(shuō)是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的起點(diǎn)，起到了“發(fā)軔”的作用?；赝@段時(shí)光，我的心中滿是感慨與懷念。
背景：為什么要進(jìn)行醫(yī)保制度改革?
中國(guó)傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是20世紀(jì)50年代初按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的要求建立起來(lái)的，主要由覆蓋企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員的公費(fèi)醫(yī)療制度構(gòu)成。與舊中國(guó)廣大民眾缺醫(yī)少藥，基本沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況相比，傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障職工身體健康方面發(fā)揮了重要作用，起到了歷史性的進(jìn)步作用。但隨著我國(guó)從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端也日益暴露出來(lái)。
我這里列舉幾組數(shù)據(jù)和案例，供大家了解情況。
一是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快，國(guó)家財(cái)政和企業(yè)均難以承受。由于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定職工就醫(yī)費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政和企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)，個(gè)人基本不交費(fèi)，職工缺乏節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用的動(dòng)力，加上改革過(guò)程中對(duì)醫(yī)院實(shí)行了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策，允許醫(yī)院從售藥中得到15%的藥品批發(fā)零售差價(jià)，以補(bǔ)充政府對(duì)醫(yī)院投入的不足，這就大大刺激醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年，我國(guó)公費(fèi)和勞保醫(yī)療費(fèi)用支出是27億元，到1997年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用則增長(zhǎng)到773.7億元，增長(zhǎng)了28倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政收入增長(zhǎng)幅度。職工醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期大量增長(zhǎng)，使國(guó)家財(cái)政難以承擔(dān)，企事業(yè)單位負(fù)擔(dān)日益沉重。
二是對(duì)醫(yī)療供需雙方缺乏費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重浪費(fèi)。傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)供需雙方缺乏有效的制約，職工節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)淡薄，長(zhǎng)期在這種制度下運(yùn)行，使得一些人小病大養(yǎng)、盲目追求高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療消費(fèi)。一些醫(yī)療單位在利益驅(qū)動(dòng)下，追求業(yè)務(wù)收入，經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥、高檔營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，甚至出現(xiàn)醫(yī)生給病人開電熱毯、電飯鍋等日常消費(fèi)品的情況。據(jù)衛(wèi)生部門估計(jì)，各種形式的醫(yī)療資源浪費(fèi)約占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的20%左右。按1997年773.7億元的支出水平概算，僅當(dāng)年浪費(fèi)就達(dá)160億元左右，實(shí)屬可惜。
三是盲目重復(fù)引進(jìn)高檔醫(yī)療設(shè)備，造成衛(wèi)生資源配置上的浪費(fèi)。當(dāng)時(shí)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)口核磁共振、CT等高檔醫(yī)療設(shè)備，不僅造成衛(wèi)生資源配置上的嚴(yán)重浪費(fèi)，還誘導(dǎo)了過(guò)剩醫(yī)療需求，結(jié)果出現(xiàn)大量不按常規(guī)檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，全國(guó)CT、核磁共振設(shè)備的陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)低于國(guó)際一般水平。
四是缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和個(gè)人積累機(jī)制，職工醫(yī)療費(fèi)用無(wú)穩(wěn)定來(lái)源。在企業(yè)經(jīng)營(yíng)效益差時(shí)，職工醫(yī)療費(fèi)支付發(fā)生困難，不少企業(yè)采取低額包干做法，如每月給職工3元或5元作為醫(yī)療包干費(fèi)用，或者拖欠職工醫(yī)療費(fèi)，使部分職工的基本醫(yī)療得不到保障。尤其是一些沒有參加大病統(tǒng)籌的困難企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重不足，職工醫(yī)療費(fèi)不能及時(shí)報(bào)銷，拖欠現(xiàn)象十分嚴(yán)重，有地方摸底，醫(yī)療費(fèi)用欠費(fèi)白條要幾十年才能還清。
我記得當(dāng)時(shí)廣州的某自行車廠有一名職工得了腎病要做透析。這個(gè)廠子總計(jì)幾百名職工(具體人數(shù)我現(xiàn)在記不清楚了)。面臨的情況就是：如果單位給他湊齊醫(yī)療費(fèi)，那么這個(gè)廠子流動(dòng)資金就沒有了，僅僅這一個(gè)重病職工的醫(yī)療費(fèi)就可能拖垮一個(gè)企業(yè)。如果不給他湊齊費(fèi)用，就要眼睜睜看著這個(gè)工人無(wú)錢醫(yī)治。在當(dāng)時(shí)，這種情況并不鮮見。
五是醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。隨著當(dāng)時(shí)外商投資企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)有了較大發(fā)展，這些企業(yè)的職工在基本醫(yī)療方面的合法權(quán)益得不到保障，將成為潛在的社會(huì)不安定因素。而醫(yī)療保障管理和服務(wù)社會(huì)化程度低主要表現(xiàn)在，公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薄弱，勞保醫(yī)療實(shí)際上是單個(gè)企業(yè)辦保險(xiǎn)，職工醫(yī)療費(fèi)用支出和管理基本由企業(yè)包下來(lái)，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)、不同企業(yè)之間負(fù)擔(dān)畸輕畸重，缺乏社會(huì)互濟(jì)。
在此背景下，傳統(tǒng)的勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度改革勢(shì)在必行。所以說(shuō)，“兩江試點(diǎn)”及擴(kuò)大試點(diǎn)是被當(dāng)時(shí)嚴(yán)重的社會(huì)問題倒逼進(jìn)行的道路選擇。它們承載著雙重使命，既要解決舊有保障制度的弊端，保障職工就醫(yī)需求，同時(shí)作為經(jīng)濟(jì)體制改革的配套制度，又要為企業(yè)解困。它們代表的是一種新的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。
試點(diǎn)：“兩江”留給我們的寶貴經(jīng)驗(yàn)
在上述背景下，職工醫(yī)保制度改革開始了。1994年4月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見的通知》，對(duì)鎮(zhèn)江市、九江市的試點(diǎn)工作做出部署，這就是后來(lái)大家常說(shuō)的“兩江試點(diǎn)”?！皟山圏c(diǎn)”可以說(shuō)是開啟了中國(guó)職工醫(yī)保制度改革的新篇章，正式開始了改革的“破冰”之旅。經(jīng)過(guò)兩年多的實(shí)踐，國(guó)務(wù)院又在總結(jié)“兩江試點(diǎn)”改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，批準(zhǔn)下發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，將改革擴(kuò)大到50多個(gè)試點(diǎn)城市。
通過(guò)試點(diǎn)，醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)和原則進(jìn)一步明確。我曾將這些基本原則總結(jié)為10條。一是為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系;二是基本醫(yī)療保障的水平和方式要與中國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用;三是公平與效率相結(jié)合，職工享受基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性;四是職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度;五是建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制;六是推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，有計(jì)劃有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用;七是公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算;八是實(shí)行政事分開，政府主管部門制定政策、規(guī)章，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，各方面要加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用;九是醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算;十是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地管理、中央和省(自治區(qū)、直轄市)兩級(jí)機(jī)關(guān)和所屬企業(yè)、事業(yè)單位都要參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。
我這里有一些歷史數(shù)據(jù)佐證了當(dāng)時(shí)處在試點(diǎn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得的初步成果。
一是職工的基本醫(yī)療得到保障。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改變了過(guò)去那種由企事業(yè)單位各自包攬醫(yī)療費(fèi)用、不同單位之間職工醫(yī)療水平苦樂不均的現(xiàn)象，使一些過(guò)去因經(jīng)費(fèi)不足看不起病的職工得到了基本醫(yī)療保障。例如，鎮(zhèn)江市1997年職工兩周患病就診率為81.70%，比1994年的69.65%上升了12.05個(gè)百分點(diǎn);改革前后，由于經(jīng)濟(jì)困難原因未就診的比例，工人從13.1%下降到3.9%，教師從15.9%下降到5.0%。
二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的勢(shì)頭有所遏制。在職工基本醫(yī)療保障水平有所提高的前提下，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率與改革前或全國(guó)相比有所降低。例如，九江市行政事業(yè)單位1996年人均醫(yī)療費(fèi)用比1994年增長(zhǎng)11.6%，低于全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療人均費(fèi)用年增長(zhǎng)20%的幅度。鎮(zhèn)江市1996年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用比1994年增長(zhǎng)21.02%，低于1990年至1994年年遞增33.4%的幅度。大型設(shè)備檢查人次和貴重藥品使用量均下降。
三是促進(jìn)了醫(yī)院的內(nèi)部管理。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保證醫(yī)療基金的收支平衡，合理使用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了定額結(jié)算等制度，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的檢查、監(jiān)督，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)了成本核算意識(shí)，加強(qiáng)了內(nèi)部管理和各方面的改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高。
概括說(shuō)，鎮(zhèn)江市、九江市和其他擴(kuò)大試點(diǎn)城市在探索醫(yī)療保險(xiǎn)新制度方面取得了明顯的成績(jī)，改革的目標(biāo)和原則都是正確的。可以說(shuō)，“兩江試點(diǎn)”是在當(dāng)時(shí)復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景下展開的，承載了既定的改革任務(wù)。在這方面來(lái)說(shuō)，“兩江試點(diǎn)”成功完成了使命。
當(dāng)然通過(guò)試點(diǎn)暴露出新的問題和深層次矛盾，也為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。例如，隨著改革的深入，出現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌基金普遍超支和個(gè)人賬戶基金透支的問題，這些問題影響了整個(gè)基金的收支平衡。造成這一現(xiàn)象有醫(yī)院方面的原因，在當(dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員收入和醫(yī)院銷售藥品收入直接掛鉤的情況下，醫(yī)院醫(yī)生不僅不怕“一賬多用”，反而可能鼓勵(lì)醫(yī)療消費(fèi)。這關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行機(jī)制問題。
我當(dāng)時(shí)就深切體會(huì)到，僅靠醫(yī)保改革單兵突進(jìn)、單打獨(dú)斗是行不通的，這是“小馬拉大車”，是拉不動(dòng)醫(yī)院管理體制和藥品生產(chǎn)流動(dòng)體制改革的。它必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度、藥品的生產(chǎn)流通制度緊密結(jié)合起來(lái)，形成一股強(qiáng)大的合力。只有對(duì)這三者進(jìn)行協(xié)同改革，才能確保整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的順暢運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。
后來(lái)針對(duì)這個(gè)問題，1998年李嵐清副總理專門批示：只改醫(yī)療保險(xiǎn)，不搞醫(yī)院和藥品流通體制改革，醫(yī)藥費(fèi)是降不下來(lái)的。國(guó)務(wù)院成立了部際聯(lián)席會(huì)議，我當(dāng)時(shí)是工作班子的負(fù)責(zé)人。2000年出臺(tái)的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》為醫(yī)、保、藥三項(xiàng)改革奠定了基礎(chǔ)雛形。無(wú)論是當(dāng)時(shí)提出的“三改并舉”，還是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，都是立足實(shí)際，對(duì)相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的深刻而準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)和把握。
致敬：我們要學(xué)習(xí)什么樣的“兩江精神”?
改革需要勇氣、智慧?！皟山圏c(diǎn)”及擴(kuò)大試點(diǎn)任務(wù)艱巨，情況復(fù)雜，實(shí)際工作中遇到了許多困難，無(wú)論是國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委負(fù)責(zé)人還是試點(diǎn)城市的同志們，大家上下一心，攻難克堅(jiān)。試點(diǎn)工作不僅輸出了寶貴的改革經(jīng)驗(yàn)，還凝聚成一股改革精神。
國(guó)務(wù)院決定試點(diǎn)之初就成立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，國(guó)務(wù)委員彭珮云同志任組長(zhǎng)，幾個(gè)主要部委分管的副主任或副部長(zhǎng)任成員。我非常敬佩彭珮云同志這樣的老革命家的工作作風(fēng)。她抓醫(yī)保改革這項(xiàng)工作非常認(rèn)真細(xì)致。在她的領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)隊(duì)非常民主，不僅兼顧各個(gè)部門的觀點(diǎn)，也積極聽取醫(yī)院院長(zhǎng)、專家學(xué)者、職工代表等的意見，大家可以充分發(fā)表自己的想法。經(jīng)過(guò)多輪協(xié)商、醞釀，最終達(dá)成一個(gè)個(gè)共識(shí)。
在我印象中，彭珮云同志到“兩江”調(diào)研至少有八次，我陪同她到“兩江”也有五六次。鎮(zhèn)江、九江有很多著名景點(diǎn)，但是她沒有參觀過(guò)其中任何一個(gè)，去了就開展調(diào)研。我們經(jīng)常是白天調(diào)研、晚上開會(huì)，最大的“消遣”就是飯后在住處走走。
彭珮云同志還有一大功勞，就是從“兩江試點(diǎn)”起，她就堅(jiān)決反對(duì)搞職工醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制，不贊成像職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣，把職工醫(yī)療保險(xiǎn)分成企業(yè)與國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員兩種制度。在“兩江”醫(yī)改的多次討論中，彭珮云同志堅(jiān)定地表示，一定要建立一個(gè)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這也在后來(lái)的44號(hào)文件中得以體現(xiàn)。
同時(shí)，我也由衷地敬佩鎮(zhèn)江市、九江市的基層醫(yī)保工作者，他們真的是摸著石頭過(guò)河，面對(duì)很多未知和挑戰(zhàn)，硬是闖出了一條新路。不管是大熱天還是冷風(fēng)刺骨的時(shí)候，他們都得在外面跑，挨家挨戶地去給大家辦參保的事兒。有時(shí)候，為了給大家解釋清楚政策，得反復(fù)說(shuō)好幾遍，但他們總是特別耐心，不嫌麻煩。有幾句形容他們工作狀態(tài)的話，我至今還記得，叫“跑破鞋底子，磨破嘴皮子，撕破臉皮子”，這是他們到企業(yè)開展醫(yī)改試點(diǎn)工作的真實(shí)寫照。
基層醫(yī)保工作者的實(shí)踐與創(chuàng)新，不僅為當(dāng)?shù)鼐用駧?lái)了醫(yī)保的福祉，更為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的整體推進(jìn)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)與啟示。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是世界性難題，而試點(diǎn)城市按國(guó)務(wù)院的有關(guān)精神大膽探索，特別是鎮(zhèn)江市、九江市有“敢為天下先”的膽魄，在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的歷史上起了探路人的作用，應(yīng)該給予充分肯定。
可以說(shuō)，鎮(zhèn)江市、九江市和絕大多數(shù)擴(kuò)大試點(diǎn)城市像勇敢的拓荒者，不斷摸索、試錯(cuò)，進(jìn)而作出了正確的道路選擇，為我國(guó)醫(yī)保改革的制度定型、全面實(shí)施積累了寶貴而豐富的經(jīng)驗(yàn)。所有的探索最終凝聚為1998年頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，也就是醫(yī)保史上著名的“44號(hào)文件”。這個(gè)文件確立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架，為后續(xù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系向全民覆蓋擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。至此，我國(guó)醫(yī)療保障制度邁入了一個(gè)新的發(fā)展階段。
思考：從“兩江試點(diǎn)”說(shuō)開去
知史明鑒。我們回望歷史，不僅僅是知其然，還要知其所以然。比如，最近輿論廣泛提及的：我們?yōu)槭裁催x擇了“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度”?這背后有著深刻的歷史背景。20世紀(jì)90年代初中期，國(guó)有企業(yè)正處于改革的攻堅(jiān)階段，由于歷史的原因，當(dāng)時(shí)國(guó)有企業(yè)整體效益亟待提高，國(guó)家財(cái)政也十分緊張，學(xué)習(xí)借鑒歐洲、日本、美國(guó)等絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我們選擇了走社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這條路。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則通過(guò)個(gè)人、單位和國(guó)家三方的共同分擔(dān)，既保證了醫(yī)療服務(wù)的可及性，又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，避免了免費(fèi)醫(yī)療可能帶來(lái)的種種弊端。據(jù)我所知，東歐的前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)國(guó)家在經(jīng)濟(jì)制度轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)后，也都選擇了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)然，每個(gè)國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、雇主與職工的繳費(fèi)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出水平等各不相同，但基本原則是一致的。
還有的人認(rèn)為，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度下，看病基本不花錢，可以說(shuō)是免費(fèi)醫(yī)療。為什么以前可以做到免費(fèi)醫(yī)療，現(xiàn)在反而做不到呢?對(duì)此，我們需要從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的基本分配理論談起。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，根據(jù)馬克思在《哥達(dá)綱領(lǐng)批判》中闡述的社會(huì)產(chǎn)品分配理論，勞動(dòng)者在得到工資分配之前需要做“六項(xiàng)扣除”。一是用來(lái)補(bǔ)償消費(fèi)掉的生產(chǎn)資料部分。二是用來(lái)擴(kuò)大生產(chǎn)的追加部分。三是用來(lái)應(yīng)付不幸事故、自然災(zāi)害等的后備基金或保險(xiǎn)基金。四是社會(huì)的一般管理費(fèi)用。五是用來(lái)滿足共同需要的部分，如學(xué)校、保健設(shè)施等。六是為喪失勞動(dòng)能力的等等設(shè)立的基金。這第六項(xiàng)扣除可以理解為永久喪失勞動(dòng)能力如養(yǎng)老或暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力如傷病等設(shè)立的社會(huì)保障基金。
所以，計(jì)劃體制下表面上看工人無(wú)需自己繳納養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但實(shí)際上這些成本已從工資中扣除了，形成了國(guó)家保障模式。但是蘇聯(lián)、東歐以及我國(guó)的歷史經(jīng)驗(yàn)證明，國(guó)家全包下來(lái)的養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度并不成功。醫(yī)改當(dāng)前面臨的問題并不能成為走回頭路的理由。
三十年來(lái)，醫(yī)保改革不斷深化，取得了顯著的成效。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民群眾對(duì)醫(yī)療保障需求的不斷提高，我們需要繼續(xù)深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)療保障體系，讓人民群眾享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保改革仍然任重而道遠(yuǎn)。
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