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2024年1月9日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議公布國家醫(yī)保局2024年九大工作要點(diǎn)，其中第4點(diǎn)：強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚集重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理，切實(shí)發(fā)揮好“以查促改”作用。如何發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“探照燈”作用，筆者結(jié)合相關(guān)工作，建議重點(diǎn)關(guān)注以下六個(gè)方面：
一、醫(yī)療設(shè)備采購
1.設(shè)備采購的必要性：是否對設(shè)備的采購開展相關(guān)論證，包括但不限于開展的必要性分析、社會效益分析、經(jīng)濟(jì)效益分析、醫(yī)療收費(fèi)合規(guī)性分析等相關(guān)分析;討論是否進(jìn)行了集體討論、集體決策;應(yīng)執(zhí)行“三重一大”制度的是否落實(shí)到位。
2.采購過程的合規(guī)性：在配置申請時(shí)，提出科室是否違規(guī)指定采購;委托代理、采購環(huán)節(jié)、合同簽訂是否符合相關(guān)要求;是否進(jìn)行必要的安裝驗(yàn)收環(huán)節(jié)。
3.設(shè)備的效益性分析：是否存在采購后設(shè)備閑置，設(shè)備使用是否與配置申請時(shí)相符，是否存在以科研立項(xiàng)采購后用于臨床診療。
二、檢驗(yàn)檢查的開展及外包
1.檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目開展的必要性：科室擬自主開展的項(xiàng)目年度檢查量/檢驗(yàn)量是否支持需要開展，是否與醫(yī)院定位和學(xué)科發(fā)展相適應(yīng)。
2.業(yè)務(wù)委托外包的必要性和合規(guī)性：檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目是否需要外包，醫(yī)院是否可以自主開展，合作單位確定是否符合要求，付費(fèi)方式是否符合要求(是否存在陰陽合同)，樣本及結(jié)果交接(醫(yī)院是否提供實(shí)質(zhì)性服務(wù))。
3.設(shè)備試劑采購的合規(guī)性：是否存在違規(guī)配套采購、贈送、約定贈送的行為，如約定年度試劑采購量贈送設(shè)備、設(shè)備實(shí)際采購價(jià)格遠(yuǎn)低于市場正常價(jià)格、購買設(shè)備贈送試劑/耗材等行為。
三、耗材的使用
1.耗材的遴選環(huán)節(jié)：如何進(jìn)入醫(yī)院耗材目錄庫，是否經(jīng)過耗材/設(shè)備管理委員會充分討論、集體表決。
2.耗材的入出庫環(huán)節(jié)：是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》指定具體部門作為醫(yī)用耗材管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗(yàn)收、存儲、發(fā)放等日常管理工作;是否做到醫(yī)用耗材遴選、采購、驗(yàn)收、入庫、儲存、盤點(diǎn)、申領(lǐng)、出庫、臨床使用、質(zhì)量安全事件報(bào)告、不良反應(yīng)監(jiān)測、重點(diǎn)監(jiān)控、超常預(yù)警、點(diǎn)評等各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)每一件醫(yī)用耗材的全生命周期可溯源。
3.耗材的使用環(huán)節(jié)：是否存在串換耗材、一次性耗材重復(fù)使用、以次充好、虛假收費(fèi)等情形。
四、藥品的使用
1.藥品的遴選環(huán)節(jié)：如何進(jìn)入醫(yī)院藥品目錄庫，是否經(jīng)過藥事管理委員會充分討論、集體表決。
2.處方點(diǎn)評環(huán)節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理部門、藥事管理部門是否對醫(yī)院的處方開展實(shí)質(zhì)性的點(diǎn)評，點(diǎn)評是否形式主義、浮于表面。
3.藥品使用分析環(huán)節(jié)：對基本藥物、精麻藥品、抗菌藥物、輔助用藥、靶向藥等各類藥品的使用進(jìn)行細(xì)致分析，尤其對使用量/金額增長異常的抗菌藥物、輔助用藥進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評，對疑似異常使用的藥品、相關(guān)人員是否采取積極的干預(yù)措施。
4.院內(nèi)制劑的使用：院內(nèi)制劑是否取得審批允許，院內(nèi)制劑僅限院內(nèi)使用(重點(diǎn)關(guān)注是否存在院內(nèi)制劑異常外流)。
5.社會藥房：重點(diǎn)關(guān)注處方異常外流情況，如醫(yī)院周圍社會藥房某個(gè)藥品處方均來源于某個(gè)醫(yī)生、不同規(guī)格處方醫(yī)生存在異常規(guī)律;社會藥房與醫(yī)院人員是否存在經(jīng)營利潤分配;是否存在誘導(dǎo)院外購藥、管控藥品外流;社會藥房是否存在醫(yī)院外流的空白處方等情形。
6.中藥飲片的使用：是否存在中藥飲片實(shí)際不入庫，中藥飲片處方流轉(zhuǎn)至院外直接委托加工(重點(diǎn)關(guān)注“四季膏方”外加工情況);中藥房完全托管給第三方機(jī)構(gòu)，醫(yī)院未履行審方、調(diào)劑義務(wù)。
五、收費(fèi)的真實(shí)性及合規(guī)性
1.串換收費(fèi)：無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目串換為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi);醫(yī)保目錄外項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目報(bào)銷。(串換收費(fèi)是一個(gè)違規(guī)點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)該類情況可以開展延申檢查，從立項(xiàng)到招標(biāo)采購再使用結(jié)算環(huán)節(jié))
2.虛假收費(fèi)：實(shí)際未開展的醫(yī)療項(xiàng)目收取費(fèi)用、實(shí)際未使用藥品收取費(fèi)用、“進(jìn)銷存”嚴(yán)重不符。
六、藥品及耗材“零差率”銷售
1.以贈送形式違反”零差率“政策：在采購量的基礎(chǔ)上，贈送一定數(shù)量的實(shí)物，降低每個(gè)藥品/耗材的實(shí)際采購價(jià)格：如采購100支注射用頭孢西丁(100元/支)、采購總價(jià)10000元，約定每采購100支贈送10支，實(shí)際入庫數(shù)量110支(含贈送10支)、實(shí)際采購單價(jià)應(yīng)為90.9元，本批次藥品產(chǎn)生經(jīng)營利潤1000元。
2.以“議價(jià)形式”違反“零差率”政策：根據(jù)集采及相關(guān)政策要求，集采藥品、國談藥品不允許任何形式的“二次議價(jià)”;其余藥品應(yīng)在陽光采購平臺開展實(shí)質(zhì)性議價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供貨商在平臺約定價(jià)格后、在平臺下再次議價(jià)，采購時(shí)按照平臺價(jià)格采購、議價(jià)部分通過其他渠道補(bǔ)償回醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.以“折扣”形式違反“零差率”政策：實(shí)際支付金額在票價(jià)基礎(chǔ)上打折。如采購總價(jià)為100萬元的藥品，約定在這個(gè)價(jià)格基礎(chǔ)上打8折、實(shí)際支付價(jià)格為80萬元、20萬元差額給其他票據(jù)進(jìn)行“紅沖”處理。重點(diǎn)關(guān)注發(fā)票上存在打折標(biāo)記或者重點(diǎn)關(guān)注大額“紅沖”票據(jù)、重點(diǎn)關(guān)注口腔科定制耗材。
4.以“應(yīng)付”形式違反“零差率”政策：以應(yīng)付款方式進(jìn)行沖賬。采購金額100萬元、先付款80萬元、余下20萬元掛應(yīng)付賬款，2年后經(jīng)銷商主體注銷，20萬元醫(yī)院以“其他收入”入賬。需要重點(diǎn)關(guān)注長期、大額的異常應(yīng)付賬款(藥品、耗材、設(shè)備)。
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