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醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)醫(yī)保制度健康運(yùn)行和人民群眾切身利益。近些年來，從國家到地方，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管日益趨嚴(yán)，尤其是隨著藥品耗材追溯碼工作的推進(jìn)，在大數(shù)據(jù)的賦能下，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閷o所遁形。
近日，青海省西寧市、甘肅省蘭州市、湖北省宣恩縣等多地通報(bào)了關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐档藐P(guān)注的是，宣恩縣在《2024年宣恩縣醫(yī)療保障局關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐耐▓?bào)》中通報(bào)了137件典型案例，其中關(guān)于藥店“騙保”的案例超80件。
具體而言，藥店違規(guī)行為主要包括“由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用處方開具不規(guī)范與醫(yī)保結(jié)算單不一致或普通門診統(tǒng)籌起付線以下部分無處方售藥”“職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷存在超量售藥(部分存在家屬冒名頂替使用)”“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用”“限定性別類違規(guī)結(jié)算”等方面。
北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授向記者表示，隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和人口老齡化的加劇，醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn)。醫(yī)保基金是民眾的“救命錢”，加強(qiáng)監(jiān)管能確保其收支平衡，使醫(yī)保制度長期穩(wěn)定運(yùn)行，讓患者得到應(yīng)有的醫(yī)療保障。
“騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ说睦妫仨毤哟笳瘟Χ?。遏制醫(yī)療領(lǐng)域的違規(guī)行為，也有利于營造公平的競爭環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展?！编囉聫?qiáng)調(diào)。
84家藥店被通報(bào)
從宣恩縣的通報(bào)中不難發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)、飛檢是發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為線索的關(guān)鍵，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸬膮f(xié)同監(jiān)管。
“在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，通過對海量的醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以迅速發(fā)現(xiàn)參保人購買藥品金額異常等情況。相比傳統(tǒng)的人工排查方式，大數(shù)據(jù)可以實(shí)現(xiàn)對大量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)測和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的違規(guī)行為，使醫(yī)保部門能夠更迅速地采取行動，避免醫(yī)?；鸬倪M(jìn)一步損失。”在談及大數(shù)據(jù)的作用時(shí)，鄧勇如是說道，大數(shù)據(jù)也對飛檢工作的推進(jìn)打下了非常好的基礎(chǔ)。
根據(jù)宣恩醫(yī)保局消息，2024年初，縣醫(yī)保局開展定點(diǎn)藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}專項(xiàng)排查整治工作，通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)比對分析、現(xiàn)場核查病歷資料等方式發(fā)現(xiàn)了63起藥店違規(guī)案例。違規(guī)內(nèi)容主要為上述四種違規(guī)行為的前三種。此外，還有2起違規(guī)案例是通過州級聯(lián)合交叉飛行檢查交辦的問題線索發(fā)現(xiàn)的。
作為基層醫(yī)保部門，上下協(xié)同是強(qiáng)化醫(yī)保資金監(jiān)管的關(guān)鍵。此次根據(jù)州醫(yī)保局關(guān)于核查限定性別類異常結(jié)算數(shù)據(jù)工作要求，宣恩縣醫(yī)保局組織專班進(jìn)行了逐一自查核實(shí)，發(fā)現(xiàn)19起藥店違規(guī)案例。
需要強(qiáng)調(diào)的是，基層醫(yī)保部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中起著重要作用，鄧勇認(rèn)為，作為一線執(zhí)行者，他們直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員接觸，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督檢查工作，更了解不同群體的心態(tài)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。同時(shí)基層醫(yī)保部門也可以通過收集醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)信息，包括費(fèi)用數(shù)據(jù)、報(bào)銷記錄等，為上級部門制定監(jiān)管政策提供依據(jù)。
從調(diào)查結(jié)果看，對比那些動輒數(shù)萬甚至上百萬元的“騙?！苯痤~以及處罰金額，這次被通報(bào)的80余家藥店似乎并“不起眼”，“騙保”金額多在千元以內(nèi)，有些甚至不足百元。
以年初開展的專項(xiàng)排查整治工作為例，其中一家藥店同時(shí)存在“超范圍、超量向門診慢特病參保人員銷售藥品并按門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用”“職工門診統(tǒng)籌報(bào)銷存在超量售藥(部分存在家屬冒名頂替使用)”“連續(xù)多次刷卡結(jié)算為職工超量售藥(部分存在家屬冒名頂替使用)納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷”三類問題，最終處罰結(jié)果是退回造成的醫(yī)?；饟p失451.1元，并支付1倍違約金，退款及違約金共計(jì)743.8元。
再如在“限定性別類違規(guī)結(jié)算”一類案例中，一家藥店被責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用11.11元，并要求支付2倍違約金22.22元，合計(jì)33.33元。
由此可見，醫(yī)保基金監(jiān)管中傳遞著違規(guī)必究的信號。鄧勇強(qiáng)調(diào)，即使金額較小，也會被相關(guān)部門依法依規(guī)追究，這對藥店起到了一定的警示作用，讓其認(rèn)識到任何違規(guī)行為都不被允許。不過，也要指出，對于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，這種懲罰力度可能相對有限，難以對一些企圖通過違規(guī)獲取較大利益的藥店形成強(qiáng)大威懾力。
多措并舉加強(qiáng)基金監(jiān)管
需要指出的是，宣恩縣并非近期地方通報(bào)藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金的孤例。
比如近日青海省西寧市醫(yī)保局通報(bào)了8起違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐渲邪?起藥店“騙?！卑咐婕敖痤~分別為2.3萬元、3.8萬元;青海省海西州近日也對連鎖藥房青海千金方醫(yī)藥旗下的3家藥店進(jìn)行了通報(bào)，涉及金額分別為2.7萬元、4.3萬元以及3.0萬元。這些藥店受到的處罰都是退回違規(guī)費(fèi)用并被罰款。
也有藥店因違規(guī)行為被中止醫(yī)保協(xié)議一段時(shí)間。比如近日蘭州市通報(bào)7起典型案例，其中涉及1家藥店，該藥店涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鸸?479.6元，醫(yī)保部門責(zé)令其整改，追回違規(guī)基金，中止醫(yī)保協(xié)議6個(gè)月，取消門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店資格。
醫(yī)保部門加強(qiáng)對藥店的監(jiān)管是大勢所趨。去年，定點(diǎn)零售藥店首次被納入國家醫(yī)保局的飛檢工作中，今年又進(jìn)一步加大了飛檢力度。與此同時(shí)，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內(nèi)展開，醫(yī)?；鸨O(jiān)管持續(xù)升級。
“因此，藥店在運(yùn)營中應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法規(guī)，規(guī)范自身行為，并定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，避免違規(guī)行為的發(fā)生。與此同時(shí)，要完善內(nèi)部制度，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高員工對醫(yī)保政策法規(guī)的認(rèn)識和執(zhí)行能力?！编囉聫?qiáng)調(diào)。
國家醫(yī)保局此前指出，將保持全面從嚴(yán)的基調(diào)，多措并舉加大對定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管，督促定點(diǎn)零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為。
有業(yè)內(nèi)專業(yè)人士向記者指出，為了更規(guī)范地使用醫(yī)保基金，首先，加強(qiáng)監(jiān)管力度是關(guān)鍵;其次，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律意識至關(guān)重要;此外，加強(qiáng)信息化建設(shè)也是規(guī)范使用醫(yī)保基金的重要手段;最后，應(yīng)建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)社會各界積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
鄧勇認(rèn)為，除加強(qiáng)典型案例曝光力度之外，還需要建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管的法律法規(guī)和規(guī)章制度，明確監(jiān)管主體、對象、內(nèi)容、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)等，使監(jiān)管工作有法可依、有章可循。同時(shí)，醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，開展聯(lián)合執(zhí)法行動，形成監(jiān)管合力，打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為。
“最重要的還是要利用信息技術(shù)手段，通過大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)對醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常交易，如異常高額的報(bào)銷費(fèi)用、頻繁就醫(yī)報(bào)銷等行為。此外，還可以對醫(yī)保相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員建立信用檔案，將違規(guī)行為記錄在案，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的信用懲戒，如限制醫(yī)保服務(wù)、提高報(bào)銷門檻等。”鄧勇補(bǔ)充道。
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