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  “醫(yī)保結(jié)算模式從‘月度撥付’到‘每日到賬’的跨越式變革，大大提升了我院資金周轉(zhuǎn)率，疏通了醫(yī)院發(fā)展的資金堵點(diǎn)，讓我們更有底氣把更多資源投入到醫(yī)院學(xué)科建設(shè)上，這才是真正助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的源頭活水?！焙贾菔械谝蝗嗣襻t(yī)院醫(yī)保辦主任應(yīng)嘉發(fā)出感慨。

  杭州市醫(yī)保部門積極推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革，以“服務(wù)最優(yōu)化，改動最小化，安全最大化”為原則，通過流程創(chuàng)新、智能管控與結(jié)算聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)基金撥付提效、機(jī)構(gòu)減負(fù)、民生保障升級的多贏局面，為醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動能。

  啟動“即時(shí)結(jié)算”改革，按下資金撥付“快捷鍵”

  2025年3月25日，杭州“即時(shí)結(jié)算”改革試點(diǎn)工作成功落地，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付開啟“加速度”，首日完成基金撥付2126.5萬元，占全省當(dāng)日撥付總額的60%。截至5月14日，累計(jì)撥付金額達(dá)9.31億元，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營壓力，為機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展提供穩(wěn)定資金支撐。

  “開展醫(yī)保即時(shí)結(jié)算使市屬醫(yī)院日常資金周轉(zhuǎn)更加順暢高效，醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)效進(jìn)一步提升，為醫(yī)院提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供了有力保障!”杭州市衛(wèi)健部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

  打造“免申免對”模式，啟動業(yè)務(wù)操作“加速器”

  為解決傳統(tǒng)結(jié)算模式下繁瑣流程帶來的不便，杭州市通過數(shù)字賦能暢通撥付流程。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)申請審核后，僅需通過系統(tǒng)提交按日結(jié)算申請，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹爱?dāng)日結(jié)算、次日到賬”，省醫(yī)療保障信息平臺按“T+1”模式生成計(jì)劃并撥付基金，日結(jié)算撥付比例為前一日職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金申撥數(shù)的70%，有效提升了醫(yī)保基金撥付效率。

  同時(shí)，杭州醫(yī)保部門與財(cái)政部門建立了常態(tài)化對接機(jī)制，提前梳理月度請款計(jì)劃，細(xì)化日撥付額度需求，每月初精準(zhǔn)溝通資金需求，發(fā)起財(cái)政請款。財(cái)政部門積極響應(yīng)，開啟綠色通道，優(yōu)化審批流程，確保每日醫(yī)保資金足額及時(shí)結(jié)算。市財(cái)政局社保處及相關(guān)處室表示，會持續(xù)加大資金保障力度，全力推動醫(yī)保結(jié)算服務(wù)提質(zhì)增效。

  上線“智能風(fēng)控”規(guī)則，筑牢基金安全“防火墻”

  為確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，杭州市協(xié)同省醫(yī)保局構(gòu)建“智能風(fēng)控+事前審核”風(fēng)控體系，上線了“累計(jì)金額大于總額預(yù)算金額的，暫停日結(jié)算”等八類規(guī)則。對可能影響基金運(yùn)行安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停其“日結(jié)算”，直至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除風(fēng)險(xiǎn)管控的次月再恢復(fù)。同時(shí)，將審核規(guī)則前置，上線了“參保人90天內(nèi)用藥以及就診記錄信息查詢”等事前提醒功能，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。

  “有了這些智能風(fēng)控規(guī)則，我們在開展醫(yī)保結(jié)算工作時(shí)更加放心，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)會及時(shí)預(yù)警和處理，有效避免了基金損失?！焙贾葆t(yī)保相關(guān)工作人員介紹。

  建立“雙結(jié)算”聯(lián)動體系，激活醫(yī)改協(xié)同“新引擎”

  杭州市創(chuàng)新建立“雙結(jié)算”聯(lián)動體系，將即時(shí)結(jié)算與直接結(jié)算有機(jī)結(jié)合，要求參與“日結(jié)算”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步落實(shí)藥品回款義務(wù)。對未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)實(shí)施“日結(jié)算撥付暫停”約束措施，通過醫(yī)保內(nèi)部業(yè)務(wù)條線的深度融合，形成政策協(xié)同發(fā)力。通過這一體系的運(yùn)行，醫(yī)保支付改革與藥品供應(yīng)保障協(xié)同推進(jìn)，為醫(yī)療生態(tài)的良性發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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