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新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)歷了翻天覆地的變化。改革開(kāi)放前，“缺醫(yī)少藥”是普遍現(xiàn)象;改革開(kāi)放后，“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”成為目標(biāo);進(jìn)入21世紀(jì)，“全民醫(yī)?！敝鸩綄?shí)現(xiàn)，“病有所醫(yī)”基本得到保障。不過(guò)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民健康需求的提升，“看得上病”已不再是唯一訴求，“看得好病”“看得起病”“防得住病”成為新的期待。因此，“病有良醫(yī)”成為新時(shí)代醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方向。
這一理念在5月17日由海南省社會(huì)保障研究會(huì)主辦的第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇中也有深刻體現(xiàn)。其中，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中山大學(xué)國(guó)家治理研究院副院長(zhǎng)、教授申曙光在《醫(yī)保十五五規(guī)劃的思考》中明確提出“病有良醫(yī)”是醫(yī)保發(fā)展本身要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院副院長(zhǎng)金維剛也針對(duì)《完善多層次醫(yī)療保障體系的重點(diǎn)與對(duì)策》作了闡述與探討。筆者結(jié)合此次學(xué)習(xí)，對(duì)多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建也有一些思考：
從“全民醫(yī)?！钡健案哔|(zhì)量醫(yī)?！?，我國(guó)醫(yī)療保障體系持續(xù)優(yōu)化
海南大學(xué)國(guó)際旅游與公共管理學(xué)院教授、海南省社會(huì)保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)劉德浩在此次論壇中講道：“在新時(shí)代，我們面臨醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的挑戰(zhàn)，尤其是居民醫(yī)保的“緊平衡”，醫(yī)保該如何應(yīng)對(duì)?開(kāi)源節(jié)流便是答案，基本醫(yī)?！氨！倍弧鞍?，更需要構(gòu)建多層次醫(yī)保體系來(lái)保障公民就醫(yī)權(quán)、滿(mǎn)足國(guó)民異質(zhì)性醫(yī)療服務(wù)需求”。
因此，如何構(gòu)建更加完善、高效、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，如何讓人民群眾不僅“病有所醫(yī)”，更能“病有良醫(yī)”成為亟需探討和解決的問(wèn)題。
1998年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)保制度的開(kāi)端;2010年，《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，確立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，“全民醫(yī)?！笨蚣艹醪叫纬?2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、2018年國(guó)家醫(yī)保局成立、2020年醫(yī)保支付方式改革深化，再到2021年《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出建設(shè)多層次醫(yī)保體系，標(biāo)志著我國(guó)在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)更高層次保障的“廣覆蓋”，實(shí)現(xiàn)“高質(zhì)量”的“精準(zhǔn)保障”。
尤其近年來(lái)，我國(guó)不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。2020年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確提出要加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。2023年，“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
目前，我國(guó)已構(gòu)建起以基本醫(yī)保為基石、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為托底的三重梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度體系，以及以商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助、工會(huì)職工互助等其他保障力量為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系。2024年9月，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)章軻在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，就健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系工作做了詳細(xì)解答。此后，在多次會(huì)議上國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人也有所提及，并且為更好促進(jìn)商保與基本醫(yī)保的銜接，國(guó)家醫(yī)保局逐步放開(kāi)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的管理，對(duì)商保公司的支持力度顯著提升。
北京大學(xué)公共政策研究中心副主任江濱也認(rèn)為，只有“N”的作用得到充分發(fā)揮，基本醫(yī)療保障的局限性才有可能被打破。而在優(yōu)化多層次醫(yī)療保障體系方面，不少專(zhuān)家也提出了建議意見(jiàn)。金維剛副院長(zhǎng)在第五屆博鰲醫(yī)療保障發(fā)展高峰論壇上提出“要加緊完善應(yīng)對(duì)重特大疾病的多層次醫(yī)療保障體系”的建議。普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)惠民保)恰恰就是一個(gè)路徑，由于其帶有政府指導(dǎo)或支持的底色，與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)有所不同，在基本醫(yī)保與商保之間搭建了橋梁，一定程度上滿(mǎn)足了群眾更高層次的就醫(yī)需求。比如，北京普惠健康保、滬惠保、江蘇醫(yī)惠保1號(hào)、廣州穗歲康、杭州西湖益聯(lián)保、重慶渝快保等惠民保的參保覆蓋面較高，投保人數(shù)基本在300萬(wàn)人以上。
多地“開(kāi)花”，創(chuàng)新藥械納入保障正在提速
近年來(lái)，“天價(jià)救命藥”的可及性問(wèn)題備受社會(huì)關(guān)注，比如治療脊髓性肌萎縮癥(SMA)的諾西那生鈉注射液從70萬(wàn)元一針下降至約3萬(wàn)元，極大的提升了患者用藥可及。目前，此類(lèi)高值創(chuàng)新藥品并不少見(jiàn)，如CAR-T療法等，治療費(fèi)用動(dòng)輒上百萬(wàn)，遠(yuǎn)超基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，只能推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)予以保障。
2024年7月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》，強(qiáng)調(diào)用好包括商業(yè)保險(xiǎn)在內(nèi)的其他政策，合力助推創(chuàng)新藥突破發(fā)展。2024年9月，國(guó)務(wù)院又發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》，提出將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍，試行區(qū)域保險(xiǎn)藥械目錄。
目前來(lái)看，全國(guó)各地正在積極探索破題之道，通過(guò)“基本醫(yī)保”+“商業(yè)保險(xiǎn)”協(xié)同發(fā)力打通患者用藥“最后一公里”。其中廣州“穗新?！迸c海南“樂(lè)城特藥險(xiǎn)”的創(chuàng)新實(shí)踐尤為亮眼。
2024年5月，廣州市醫(yī)療保障局出臺(tái)《廣州醫(yī)保支持創(chuàng)新醫(yī)藥發(fā)展若干措施》，實(shí)施21條創(chuàng)新醫(yī)藥支持措施。比如，支持“商保機(jī)構(gòu)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)+藥企”合作開(kāi)發(fā)針對(duì)創(chuàng)新藥械的商業(yè)健康險(xiǎn)、優(yōu)化商業(yè)健康險(xiǎn)支付方式、推廣“快賠”、“主動(dòng)賠”和直接結(jié)算、在醫(yī)?？己酥袆h除創(chuàng)新藥械相關(guān)費(fèi)用等。2025年3月，廣州市為推動(dòng)創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)展試點(diǎn)工作，推出6個(gè)以保障創(chuàng)新藥械為主，各具特色的“穗新?！碑a(chǎn)品，也標(biāo)志著廣州在創(chuàng)新藥械保障工作上邁向了新臺(tái)階。
以“穗新保·珠江藥安心”為例，作為全國(guó)首個(gè)創(chuàng)新藥械醫(yī)療健康險(xiǎn)，聚焦于創(chuàng)新藥械的費(fèi)用保障，包括100余種創(chuàng)新藥械，涵蓋“港澳藥械通”藥械、廣州本地藥企創(chuàng)新藥、1款CAR-T及眾多特效藥、質(zhì)子重離子醫(yī)療技術(shù)等，并且支持22家廣州定點(diǎn)醫(yī)院“一站式”結(jié)算和院外購(gòu)藥直賠。在保障金額上，如針對(duì)120種特定疾病(特定先天性疾病、特定遺傳性疾病、特定罕見(jiàn)病、特定情況HIV感染等疾病)不設(shè)置免賠額，保額為400萬(wàn)元，賠付比例為60%。
廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院范陽(yáng)東教授指出，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險(xiǎn)試點(diǎn)具有多重意義，不僅填補(bǔ)基本醫(yī)保的保障空白，緩解醫(yī)?；饓毫Γ€為創(chuàng)新藥械開(kāi)辟市場(chǎng)空間，推動(dòng)醫(yī)療科技產(chǎn)業(yè)升級(jí)。
海南作為全國(guó)深化醫(yī)改的試驗(yàn)田以及博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)先行區(qū))，在探索醫(yī)保制度創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療開(kāi)放合作方面也取得了豐碩的成果。劉德浩在此次論壇上詳細(xì)介紹了博鰲樂(lè)城醫(yī)療旅游先行區(qū)建設(shè)的歷程，2019年至今先行區(qū)已邁入蓬勃發(fā)展階段，實(shí)現(xiàn)藥械入?yún)^(qū)提速，患者用藥快捷便利。
據(jù)介紹，海南省不僅推出了普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)—“惠瓊保”，針對(duì)高值藥械等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也推出了“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”和“樂(lè)城全球特醫(yī)險(xiǎn)”。劉德浩講道“只要三個(gè)椰子的價(jià)格就可以享受到百萬(wàn)特藥保障”。2020年8月2日，首款特藥險(xiǎn)正式發(fā)售(海南版)，相繼，10月1日，“樂(lè)城特藥險(xiǎn)”(全國(guó)版)生效，保期一年。實(shí)現(xiàn)了中國(guó)患者國(guó)外特藥報(bào)銷(xiāo)從“無(wú)”到“有”的突破。“樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)”讓廣大群眾不僅能夠“用得上”，還能“用得起”國(guó)際創(chuàng)新藥械。
2024版保障責(zé)任更是實(shí)現(xiàn)了藥品種類(lèi)、數(shù)量雙重升級(jí)，保障藥品數(shù)量增加到105種，其中國(guó)內(nèi)特藥42種，進(jìn)口特藥63種;另外B款還包含進(jìn)口器械6種。藥品種類(lèi)除了高發(fā)腫瘤藥和罕見(jiàn)病藥外，還納入了適量的進(jìn)口普藥?！皹?lè)城全球特醫(yī)險(xiǎn)”則主要補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療費(fèi)用和特定高額藥品費(fèi)用，充分減輕被保險(xiǎn)人因患大病導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，2024年，樂(lè)城先行區(qū)特許藥械使用5.14萬(wàn)人次，接待醫(yī)療旅游41.37萬(wàn)人次;特許藥械累計(jì)引進(jìn)超460種，多款產(chǎn)品填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白。
道阻且長(zhǎng)，挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存
從“病有所醫(yī)”到“病有良醫(yī)”，不僅是保障水平的提高，更是醫(yī)療服務(wù)模式的根本性變革。雖然國(guó)家醫(yī)保局及各地醫(yī)保部門(mén)均在積極探索構(gòu)建并完善多層次醫(yī)療保障體系，但不可否認(rèn)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系仍面臨眾多挑戰(zhàn)。
一是結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，包括城鄉(xiāng)差距過(guò)大，農(nóng)村地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、保障不均衡，職工與居民醫(yī)保待遇差距較大，老齡化壓力加速，醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑哂谑杖朐鏊俚?
二是運(yùn)行效率問(wèn)題，包括騙保套保問(wèn)題嚴(yán)重，部分醫(yī)院虛假住院、過(guò)度醫(yī)療，零售藥店違規(guī)、誘導(dǎo)買(mǎi)藥等，醫(yī)保支付方式仍需進(jìn)一步優(yōu)化，平衡費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化與診療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力不足等;
三是協(xié)同性問(wèn)題，比如在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系時(shí)，制度銜接不緊密，基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等之間的協(xié)同性不足，使得各層次保障功能難以形成合力，導(dǎo)致整體效能受限，在實(shí)操方面則是缺乏信息共享機(jī)制，未能充分發(fā)揮醫(yī)保海量數(shù)據(jù)的作用等。
因此，未來(lái)需在以下方面持續(xù)發(fā)力：
一是公平性，強(qiáng)化基層診療能力，讓不同群體享有均等化服務(wù)。推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，使群眾在基層即可獲得高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。并且要完善大病保障機(jī)制，擴(kuò)展大病保險(xiǎn)覆蓋范圍，提高重特大疾病保障水平，減輕群眾因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。
二是可持續(xù)性，確保醫(yī)?；痖L(zhǎng)期平衡，需多方力量共建。優(yōu)化籌資機(jī)制，通過(guò)多元化籌資方式擴(kuò)大醫(yī)?；鸪兀ㄉ虡I(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等社會(huì)力量的參與，形成政府主導(dǎo)、市場(chǎng)協(xié)同、社會(huì)參與的多層次保障格局。并且要加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防控，建立穩(wěn)定可持續(xù)的居民醫(yī)?；I資機(jī)制，平衡老齡化帶來(lái)的基金壓力，并探索跨地區(qū)基金調(diào)劑機(jī)制，以應(yīng)對(duì)基金收支不平衡問(wèn)題。
三是協(xié)同性，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”。深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，以醫(yī)保為杠桿，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化資源配置，提高整體治理效能;完善藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)制，通過(guò)帶量采購(gòu)降低藥品價(jià)格，同時(shí)完善激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升醫(yī)?；鹗褂眯?加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作與政策協(xié)同，建立健全部門(mén)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥政策的統(tǒng)籌配套，形成改革合力。
四是創(chuàng)新性，利用數(shù)字化手段提升效率。通過(guò)信息化手段打破醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥之間的信息壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升醫(yī)療服務(wù)效率。推動(dòng)跨區(qū)域協(xié)同服務(wù)，加快全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算便利化，降低居民就醫(yī)成本。
基于此，可以進(jìn)一步完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建起“基礎(chǔ)公平可及、基金穩(wěn)健運(yùn)行、治理智能高效、系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展”的醫(yī)療保障新格局，為健康中國(guó)建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)制度保障，更好地滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，真正實(shí)現(xiàn)從“有醫(yī)”到“良醫(yī)”的跨越，讓全體人民共享健康中國(guó)的福祉。
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