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長期以來，我國基本醫(yī)療保險制度因統(tǒng)籌層次較低，限制了制度的公平性和基金使用效率，這在一定程度上影響了共同富裕戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。對此，黨和國家大力推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌(以下簡稱“醫(yī)保省級統(tǒng)籌”)。
2025年的政府工作報告提出，要穩(wěn)步推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院價格招采室主任蔣昌松梳理，2025年地方政府工作報告里就有5個省份提到醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作——遼寧工傷保險實現(xiàn)省級統(tǒng)籌;福建完善工傷保險省級統(tǒng)籌制度;山東啟動實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌;湖北持續(xù)推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌;四川實施調(diào)劑金式基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
此前國家頂層設(shè)計里也經(jīng)常提到：2016年國務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出到2020年建立醫(yī)保基金調(diào)劑平衡機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌;2020年中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了實施醫(yī)保省級統(tǒng)籌的思路和要求;2022年黨的二十大報告強調(diào)要推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌……
目前，我國的基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌迎來重大進展——全國已有北京、上海、陜西、四川、寧夏等12個省份實現(xiàn)職工和居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌。
從“地方打架”到“全省一盤棋”
醫(yī)保省級統(tǒng)籌，顧名思義，是指將基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次提升到省級層面，通過統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的醫(yī)保政策、籌資標準、待遇保障、基金運行管理等措施，實現(xiàn)全省醫(yī)保資源的整合與高效利用。
過去，我國大多數(shù)地區(qū)醫(yī)保實施的是地市級統(tǒng)籌，區(qū)域間存在發(fā)展不平衡、不充分的問題，不同市縣在參?；I資、報銷比例、藥品目錄等方面存在顯著差異。另一方面，我國各地區(qū)財政實力差距不一，部分地區(qū)由于財政薄弱，難以支撐高水平的醫(yī)療保障服務(wù)，省級統(tǒng)籌可以通過全省范圍內(nèi)的財政支持和資源調(diào)配以此來增強醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力。尤其是江蘇、廣東、浙江等省份，通過區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展和支持，不僅可以幫助財政實力較弱的地區(qū)提升醫(yī)療服務(wù)水平，還能確保全國范圍內(nèi)醫(yī)保制度的可持續(xù)性和公平性。這在一定程度上通過基金共濟平衡了區(qū)域間的基金余缺，提高了基金使用效率。
再來看看一組數(shù)據(jù)：國家醫(yī)保局發(fā)布《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2024年全國住院費用跨省直接結(jié)算1433.56萬人次，基金支付1586.73億元，比2023年結(jié)算人次增長27.37%，基金支付同比增長17.43%;全國門診(包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥)費用跨省直接結(jié)算2.24億人次，基金支付360.51億元，比2023年結(jié)算人次增長90.18%，基金支付同比增長94.36%。
不同的醫(yī)保政策帶來了不同的管理方法和結(jié)算系統(tǒng)，這不僅極大地增加了管理和監(jiān)督的成本，也增加了異地就醫(yī)成本。據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國流動人口約3.76億人，其中省內(nèi)流動人口2.51億人，占比66.8%，省內(nèi)流動人口規(guī)模和占比分別較第六次全國人口普查時增加1.16億人和5.7%。隨著越來越多的人跨市、跨省工作和生活，低層次的醫(yī)保統(tǒng)籌難以滿足流動人口的醫(yī)療保障需求，省級統(tǒng)籌的出現(xiàn)則打破了不同區(qū)域間的就醫(yī)限制，變省域內(nèi)“異地就醫(yī)”為“一地就醫(yī)”。
多省份醫(yī)保省級統(tǒng)籌按下“加速鍵”
盡管不同省份的省級統(tǒng)籌實踐在多個方面存在差異，但這些探索為進一步完善省級統(tǒng)籌政策設(shè)計、穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌進程提供了有益借鑒。
從各地推進實施的政策來看，分步推進實施省級統(tǒng)籌是各地最為主要的方式，具體表現(xiàn)在先居民醫(yī)保統(tǒng)籌后職工醫(yī)保統(tǒng)籌。例如貴州省在今年年初提出，2025至2027年，按照先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保的順序，分步推進實施省級風(fēng)險調(diào)劑，后期條件成熟后再逐步推行省級統(tǒng)收統(tǒng)支;吉林省在做實市級統(tǒng)籌前提下，按照先城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、后職工基本醫(yī)療保險的改革順序，擇機建立分險種省級風(fēng)險調(diào)劑金，并逐步向調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌過渡，增強基金抗風(fēng)險能力;山西省則是先全省居民醫(yī)保將實現(xiàn)參保范圍、待遇標準、基金預(yù)算管理、基金調(diào)劑管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。
“中國醫(yī)療保險”此前報道，截至2024年底，全國已有12個省份實現(xiàn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌省份達12個，其中北京、天津、上海、重慶4個直轄市及陜西、寧夏、四川、海南、江西等省份實現(xiàn)職工、居民醫(yī)保“雙統(tǒng)籌”。
從基金池的管理來看，大多數(shù)地區(qū)主要采取兩種模式：一種是醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支，另一種是建立省級風(fēng)險調(diào)劑金機制。比如遼寧省實施醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)管、市級兜底的省級統(tǒng)籌調(diào)劑制度，再利用3年左右規(guī)范籌資、待遇和支付等政策;而貴州省分別設(shè)立居民醫(yī)保、職工醫(yī)保省級風(fēng)險調(diào)劑金，納入省財政專戶管理，單獨建賬、?？顚Ｓ?，強化與基金預(yù)算管理的銜接和協(xié)同。寧夏創(chuàng)新采取“預(yù)撥結(jié)算制”，將調(diào)劑金管理方式由“被動申請”調(diào)整完善為“主動補給”，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，共同指向管理效能提升。此外，從基金管理機制分析，目前僅天津的醫(yī)保省級統(tǒng)籌實現(xiàn)了垂直管理的經(jīng)辦模式，其余省份則是分級管理的模式。
推動基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次是完善我國醫(yī)保制度的必然要求，但要實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，并非是一件易事。
武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院董波在《醫(yī)保省級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀、問題與建議——基于政策文本分析》一文中指出，各地省級統(tǒng)籌進展緩慢的主要原因在于以下幾個方面：一是基金分配風(fēng)險調(diào)整機制有待完善，各省份在風(fēng)險調(diào)整中比較重視醫(yī)?；鸬臄U面、征收、支出以及醫(yī)療費用的控制等，并將以上指標的完成情況與統(tǒng)籌基金調(diào)劑比例相掛鉤。但因為缺乏對參保人群健康風(fēng)險變化的關(guān)注，這種風(fēng)險調(diào)整機制可能不利于科學(xué)客觀地評估各區(qū)域的基金收支風(fēng)險，也不利于提高省級統(tǒng)籌基金分配的公平性;二是基金管理機制改革相對滯后，由于省級統(tǒng)籌只是將地方的基金收入上解到省級，而基金經(jīng)辦與監(jiān)管職責(zé)仍歸屬地方，這種省市兩級間職責(zé)的不對等容易誘發(fā)地方的道德風(fēng)險，包括地方醫(yī)保管理機構(gòu)征繳監(jiān)管積極性下降、醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求增強和參保人過度醫(yī)療等。而分級管理則不利于這些風(fēng)險的規(guī)避，因為分級下的醫(yī)保經(jīng)辦管理實質(zhì)上仍為各地自主負責(zé)，獨立、分散的狀態(tài)并未改變，不僅經(jīng)辦效率低，也增加了省級對地方的監(jiān)管難度;三是統(tǒng)籌層次提升的配套改革未能協(xié)調(diào)推進，目前這些聯(lián)動改革未能有效推進，只有福建在職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌中初步推進了統(tǒng)籌層次提升與深化醫(yī)改的協(xié)同。為充分發(fā)揮省級統(tǒng)籌的政策效果，他建議可以從合理把握省級統(tǒng)籌政策的實施條件與統(tǒng)籌模式、促進醫(yī)保政策與經(jīng)辦管理體系的統(tǒng)一、完善省市兩級政府間的基金風(fēng)險共擔(dān)機制、協(xié)同推進統(tǒng)籌層次提升的配套措施改革四個方向加以改進。
對老百姓意味著什么?
省級統(tǒng)籌后，醫(yī)?；鸸矟芰涂癸L(fēng)險能力得到明顯提高。
對于參保人來說，醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施后帶來的好處則體現(xiàn)在生活當(dāng)中的方方面面。醫(yī)保省級統(tǒng)籌不僅有利于全省各地區(qū)獲得與發(fā)達地區(qū)基本相同的醫(yī)保待遇，全省人民公平享受醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療技術(shù)進步帶來的健康福利。同時，還有利于增強加快發(fā)展地區(qū)醫(yī)保基金的兜底保障能力，有效提高困難群眾的醫(yī)保待遇，緩解健康風(fēng)險沖擊，防止因病致貧因病返貧。
具體來看，在待遇保障方面，省級統(tǒng)籌有助于促進不同區(qū)域間的政策統(tǒng)一和保障待遇的提高，平衡區(qū)域間的待遇差異。比如，安徽省明確健全職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診保障政策，完善全省統(tǒng)一的門診慢特病保障措施。四川省從2024年起將按照“規(guī)范統(tǒng)一，促進公平”的原則，醫(yī)療保障部門將逐步規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)保、居民醫(yī)保同一制度內(nèi)參保人員住院、普通門診、門診慢特病、“兩病”門診用藥等待遇保障政策。這也意味著，未來全省范圍內(nèi)就醫(yī)報銷通道將打通，省內(nèi)看病可直接報銷。
在參?；I資方面，省級統(tǒng)籌后，全省將逐步統(tǒng)一居民醫(yī)保的個人繳費標準、財政補助標準以及職工醫(yī)保的繳費基數(shù)、費率、年限等。例如，四川省從2024年起統(tǒng)一居民醫(yī)保集中繳費期，并計劃逐步實現(xiàn)繳費政策的動態(tài)調(diào)整，確保費率與支付水平相協(xié)調(diào)。遼寧省規(guī)范全省待遇政策，設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇保障最低指導(dǎo)線并動態(tài)調(diào)整，托低穩(wěn)高、縮小差距，推進公平適度保障，不斷優(yōu)化參保群眾的待遇水平。這一舉措減少了因地區(qū)經(jīng)濟差異導(dǎo)致的繳費負擔(dān)不均衡問題，增強了制度公平性。
在醫(yī)保支付方面，在國家統(tǒng)一的藥品目錄內(nèi)，省級醫(yī)保部門以國家醫(yī)保藥品目錄為基礎(chǔ)按規(guī)定將符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片納入省級醫(yī)保支付范圍，以及將醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍。例如，四川省統(tǒng)一醫(yī)保支付機制，完善醫(yī)保目錄管理機制，將符合條件的藥品(民族藥品、中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑)、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材納入基本醫(yī)療保險支付范圍，逐步規(guī)范乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目個人先行自付比例，2025年底前基本實現(xiàn)全省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材支付范圍和支付類別統(tǒng)一。
除醫(yī)保省級統(tǒng)籌外，跨省協(xié)同也同樣讓人期待——目前長三角地區(qū)正在試點異地門診直接結(jié)算，2024年三省一市雙向結(jié)算超800萬人次，為全國統(tǒng)籌積累經(jīng)驗。2018年9月，長三角在全國率先啟動了異地就醫(yī)門診直接結(jié)算試點，試點涉及2批次共17個城市統(tǒng)籌區(qū)，長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算信息平臺也由此建立。現(xiàn)如今，三省一市的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)均接入國家層面的統(tǒng)一信息平臺，并已在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)聯(lián)通。這也意味著，在異地就醫(yī)門診直接結(jié)算上，長三角已經(jīng)實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋，涉及41個城市1.8萬家醫(yī)療機構(gòu)?；蛟S未來，“一地就醫(yī)”的時代即將到來。
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