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我國自2016年開始探索長期護理保險試點，目前已經形成49個國家級長期護理保險試點城市，在此期間，長期護理保險委托社會力量經辦方面出臺了一系列政策。2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳頒布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)提出“社會保險經辦機構可以探索委托管理、購買以及定制護理服務和護理產品等多種實施路徑、方法，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控前提下，積極發(fā)揮具有資質的商業(yè)保險機構等各類社會力量的作用，提高經辦管理服務能力”。2020年9月，國家醫(yī)療保障局和財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)進一步明確“引入社會力量參與長期護理保險經辦服務，充實經辦力量”。2021年9月，《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號)提出“完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務”。這均為試點城市進一步委托社會力量參與長期護理保險經辦提供了制度保障。由于目前參與經辦的社會力量絕大多數是商業(yè)保險公司，因此本文以下分析僅針對商業(yè)保險公司。
一、商業(yè)保險公司參與長期護理保險經辦現(xiàn)狀分析
(一)經辦內容
商業(yè)保險公司經辦內容主要包括全流程經辦和部分經辦兩種。總體來看，大多數城市采取全流程經辦，且第二批試點城市全流程經辦占比高于首批試點城市。全流程經辦中，商業(yè)保險公司參與內容包括政策咨詢、待遇申請受理、組織失能評估、對接護理服務、服務監(jiān)管、結算支付等長期護理保險運行的各個環(huán)節(jié)。部分經辦為醫(yī)保部門根據自身工作職責及人員調配情況，將政策宣傳咨詢、待遇申請受理、組織失能評估、護理服務稽核等部分環(huán)節(jié)委托給商業(yè)保險公司經辦，醫(yī)保部門負責政策制定、部門協(xié)調、資金籌措、評估標準建設等內容。
(二)參與方式
商業(yè)保險公司參與經辦主要分為承辦型和經辦型兩種方式。大部分城市采用承辦型參與方式。承辦型方式中，醫(yī)保部門將長期護理保險當年度籌資總額作為購買產品的保費劃撥給委托經辦機構。委托經辦機構從保費中提取運營成本，參與全流程管理，建立盈虧調節(jié)機制，通過設定限額進行風險共擔，一定限額內由商保與醫(yī)保共同承擔，超過一定范圍為政策性虧損，進行回補及政策調整。經辦型則是政府以購買服務的方式委托商業(yè)保險公司經辦管理，保險公司不承擔超賠風險，根據協(xié)議約定和年終考核成績，收取服務費用。
(三)組織架構
商業(yè)保險公司參與長期護理保險經辦的組織架構分為獨家承保、主承共保和分區(qū)共保三種模式。大部分城市采取分區(qū)共保模式，少部分城市采取獨家承保和主承共保模式。獨家經辦模式是指整個試點城市委托一家商業(yè)保險公司參與經辦。主承共保模式是由經政府招標確定的商業(yè)保險公司組建長期護理保險服務中心，在各統(tǒng)籌地區(qū)設立分中心，服務中心由主承的商業(yè)保險公司運營，與各統(tǒng)籌地區(qū)共保商業(yè)保險公司共同負責長期護理保險經辦工作，所需服務人員由長期護理保險服務中心統(tǒng)一安排。分中心具體負責市區(qū)和各地失能人員評定、居家上門服務組織、向護理服務機構派單、服務質量管理、資金結算、稽核巡查、定點護理機構監(jiān)管等工作。區(qū)別于主承共保模式，分區(qū)共保模式不再區(qū)分主承和輔承，而是將統(tǒng)籌區(qū)劃分為多個區(qū)域，各保險公司分別承擔經辦各自區(qū)域內部長期護理保險工作。
(四)風險分擔機制
少部分城市規(guī)定商業(yè)保險公司僅參與經辦工作，不承擔基金收支風險。而大部分城市設置了經辦機構參與的基金風險分擔機制。以虧損性質看，部分地區(qū)將虧損區(qū)分為政策性虧損和經營性虧損。一般而言，長期護理保險基金覆蓋大部分政策性虧損，而商業(yè)保險公司承擔全部的經營性虧損。以責任分擔比例來看，分為商業(yè)保險公司全部承擔和按比例承擔兩種方式。按比例承擔中，大部分城市規(guī)定在一定虧損比例內(一般為2%-10%)，由商業(yè)保險公司自行承擔;超過該比例后，部分地區(qū)規(guī)定由長期護理保險基金承擔，以前一年結余以及調整籌資政策解決。以分擔費用來源來看，分為基金收入(或累計結余)、預留風險金、經辦管理費三類。大部分地區(qū)采用基金收入(或累計結余)與商業(yè)保險公司風險共擔的方式，通過設置一定的分擔比例來分散風險。也有部分地區(qū)在每年保費劃撥后提取一定比例作為預留風險金，例如部分地區(qū)規(guī)定，將長期護理保險基金的10%預留為風險預留金，出現(xiàn)虧損時，虧損5%以內(含5%)由承保的商業(yè)保險機構承擔;虧損超過5%以上部分，50%由累計的風險準備金予以承擔，50%由承保的商業(yè)保險機構承擔。另有部分地區(qū)商業(yè)保險公司承擔虧損的費用來源為經辦管理費，分為經辦管理費扣除完商業(yè)保險公司不再承擔剩余虧損和經辦管理費扣除完商業(yè)保險公司依然需要承擔剩余虧損兩種模式。
二、完善長期護理保險委托經辦的若干建議
第一，在經辦內容方面，應在商業(yè)保險公司參與長期護理保險經辦城市明確鼓勵全流程經辦。全流程經辦下醫(yī)保部門不再直接參與經辦工作，而是成為其他參與經辦機構的利益平衡方，有助于醫(yī)保部門擺脫具體經辦事項束縛，從宏觀角度進行制度設計和完善。同時，商業(yè)保險公司利用其在精算和風險防控等方面具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢，能夠統(tǒng)籌協(xié)調更多資源，提高經辦效率和資金使用效率，降低經辦成本。而且商業(yè)保險公司還可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為政府相關決策提供建議。商業(yè)保險公司可以根據業(yè)務需要，靈活設置營業(yè)網點，滿足參保人的服務需求;并充分利用在全國的服務網絡，組織開展異地經辦服務，滿足異地居住參保人的照護服務需求。除此之外，為了避免全流程經辦可能產生的風險點，也應強化對商業(yè)保險公司的監(jiān)管機制，優(yōu)化長期護理保險運行流程。
第二，在參與方式方面，應鼓勵承辦型模式。承辦模式下管理權移交商業(yè)保險公司能夠直接降低醫(yī)保部門管理壓力。同時，商業(yè)保險公司有豐富的保險資金管理經驗，在此過程中可以發(fā)揮費用控制優(yōu)勢，提高基金運行效率。商業(yè)保險公司共擔超賠風險，能夠刺激商業(yè)保險公司積極參與長期護理保險業(yè)務，強化對長期護理保險運行各環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)督，優(yōu)化運行和監(jiān)管體系，避免基金虧損。除此之外，為了避免產生“合謀”風險，應探索建立第三方評估和監(jiān)管機制。
第三，在組織架構方面，比較獨家、主承共保和分區(qū)共保模式可以發(fā)現(xiàn)，獨家模式一般針對體量規(guī)模較小、人員分布較為分散的城市;主承共保一般針對頭部商業(yè)保險公司在區(qū)域內優(yōu)勢巨大、經驗豐富的城市，但由于城市體量較大，仍需其他商業(yè)保險公司協(xié)同配合的城市;分區(qū)共保一般針對商業(yè)保險公司間能力水平差距不大，且城市面積、體量、參保規(guī)模較大的城市。因此，建議給予地方一定的自主權，不嚴格限制經辦方式。
第四，在風險分擔機制方面，長期護理保險委托協(xié)議及合同應按照收支平衡、保本微利原則，合理設計風險分擔機制，并明確政策性虧損和經營性虧損風險分擔的啟動條件與實現(xiàn)方式。同時，為了不斷優(yōu)化風險分擔機制、提升機制的切實可靠性，建議商業(yè)保險公司在結束每一保險期間后，根據實際經營結果和相關政策調整，依據委托協(xié)議與醫(yī)保部門協(xié)商修改下一保險期間的保險責任、保險費率等條款，并對保險期間的超額結余和政策性虧損等情況進行風險調節(jié)，進而實現(xiàn)長期護理保險可持續(xù)性運行。
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