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4月27日，國務院常務會議召開，會議討論并原則通過《中華人民共和國醫(yī)療保障法(草案)》，決定將草案提請全國人大常委會審議。
會議指出，要以此次立法為契機，進一步完善我國醫(yī)療保障政策體系，有效保護參保人合法權(quán)益，打牢人民群眾病有所醫(yī)的制度基礎。要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。要加強普法宣傳教育，提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員和群眾守法意識，規(guī)范就醫(yī)秩序和醫(yī)療行為。
強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，智能監(jiān)管改革已在試點
當前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷提升，監(jiān)管手段不斷豐富。
國家疾控局等三部門近日聯(lián)合發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生領域《2025年國家隨機監(jiān)督抽查計劃》，計劃抽查醫(yī)療機構(gòu)(含中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容機構(gòu)、母嬰保健技術(shù)服務機構(gòu))依法執(zhí)業(yè)及政策落實情況，“加強醫(yī)藥費用、院外購藥及送檢、高值耗材使用、醫(yī)療美容、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)療技術(shù)臨床應用、精神衛(wèi)生等重點領域的監(jiān)督執(zhí)法，嚴厲打擊非法行醫(yī)、欺詐騙保涉醫(yī)療行為?！?
計劃提出，各地于11月30日前完成國家隨機監(jiān)督抽查工作、按時公開抽查結(jié)果，并明確要求公布“未發(fā)現(xiàn)問題”“已責令改正”“行政處罰”“無法聯(lián)系”4類結(jié)果，便于社會監(jiān)督。
4月25日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點。通知明確，以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。
其中，事前提醒方面，試點地區(qū)事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高;事中審核方面，配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關醫(yī)保費用直接拒付;在事后監(jiān)管上，定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。
根據(jù)該通知，各省級醫(yī)保局對照“試點目標”，統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家。國家醫(yī)保局加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導、經(jīng)驗總結(jié)，并推廣全國。
監(jiān)管延伸，多地實行醫(yī)務工作者“駕照式記分”
除對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)管外，還有地區(qū)正在探索將醫(yī)?；鸨O(jiān)管對象延伸至醫(yī)務工作者層面。例如，北京市醫(yī)保局就在今年4月發(fā)布《北京市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員醫(yī)保支付資格實施細則(試行)》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關人員實行“駕照式記分”。
所謂“駕照式記分”，即對違法或違反醫(yī)保服務協(xié)議的相關人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，根據(jù)行為性質(zhì)和負有的責任程度等認定相關人員責任并記分。年度記分達到9分，未達12分的，暫停醫(yī)保支付資格1至6個月;年度記分累計12分的，終止醫(yī)保支付資格1年;單次記12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。
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