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去年12月14日召開的全國醫(yī)療保障工作會議透露，我國將研究探索形成醫(yī)保丙類藥品目錄(以下簡稱丙類目錄)。今年1月17日，在國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇進一步透露，丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調整同步開展，計劃于年內發(fā)布第一版。丙類目錄對醫(yī)藥產業(yè)影響多大?產業(yè)對其期待如何?日前，記者就此問題采訪了相關領域專家及企業(yè)人士。
1.丙類目錄藥品定位或已明晰
我國醫(yī)療保障體系正面臨?；九c促創(chuàng)新的雙重考驗。復旦大學公共衛(wèi)生學院教授胡善聯指出，當前改革的核心在于滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療服務需求，這或許就是制定丙類目錄的初衷。
黃心宇在1月17日國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上提出了對丙類目錄的國家層面設想。他說：“這項工作我們目前有幾點考慮：一是在藥品范圍上，丙類目錄作為國家基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出?；径ㄎ粫簳r無法被納入國家基本醫(yī)保藥品目錄的藥品。二是在使用范圍上，國家醫(yī)保局將采取多種激勵措施，積極引導支持商業(yè)健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。三是在工作安排上，丙類目錄與每年的國家基本醫(yī)保藥品目錄調整同步開展，計劃于今年年內發(fā)布第一版。工作程序擬參照醫(yī)保目錄調整程序，但會發(fā)揮好市場主體的決定性作用，保險公司充分參與。丙類目錄藥品的商業(yè)健康保險結算價格由國家醫(yī)保局組織保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協商確定，探索更嚴格的價格保密措施。四是在支持落地應用上，國家醫(yī)保局將探索優(yōu)化調整支付管理政策，丙類目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費?！?
胡善聯表示，上述論斷給了納入丙類目錄藥品較為清晰的定位：創(chuàng)新程度高、臨床價值巨大、患者獲益顯著、價格高昂而未能納入國家基本醫(yī)保藥品目錄。
2.價格保密機制需更加明確
胡善聯表示，黃心宇在新聞發(fā)布會上對丙類目錄的介紹，有兩點非常重要：一是目錄內的藥品怎樣遴選，二是目錄怎樣通過與商業(yè)健康保險合作落地執(zhí)行。針對第一點，藥品遴選一定要體現創(chuàng)新程度高，而這離不開價格保密機制。
胡善聯介紹，此前，有關部門就完善藥品價格形成機制向業(yè)內專家征求意見，其中提到了價格保密機制。胡善聯認為，該機制為創(chuàng)新藥的發(fā)展提供了保障，也為丙類目錄的制定奠定了基礎。丙類目錄的推進方案擬與商業(yè)健康保險形成協同機制，推動商業(yè)健康保險機構承擔更大費用分擔比例。其結算價形成機制將由保險企業(yè)與制藥廠商協議商定，并試點實施嚴格的藥品定價信息保護機制。這種保密機制既有助于企業(yè)維持全球價格體系穩(wěn)定，又能為我國創(chuàng)新藥研發(fā)營造有利的市場環(huán)境。
胡善聯表示，雖然世界衛(wèi)生組織長期倡導藥品定價透明化以優(yōu)化國際價格談判機制，但現實情況是，越來越多國家通過法律條文或商業(yè)協議對藥品定價實施保密管理。2024年，經濟合作與發(fā)展組織對43個國家和地區(qū)開展的一項專項調研顯示，32個國家和地區(qū)(占比74.4%)未公開披露藥品價格信息。即便公布官方指導價，因存在商業(yè)折扣等市場因素，實際成交價也往往顯著低于公示價格。胡善聯說：“未來，創(chuàng)新藥的定價要與醫(yī)保支付標準分離。醫(yī)保報銷按支付標準，而價格與支付標準之間的差價由患者支付。因此，醫(yī)保支付標準實際上是一個內部參考價格?！?
3.他山之石能否借鑒
針對丙類目錄怎樣通過與商業(yè)健康保險合作落地執(zhí)行的問題，胡善聯介紹，前文提到的完善藥品價格形成機制征求意見稿提出了創(chuàng)新支持型商業(yè)保險公司的概念，要求保險公司將創(chuàng)新藥權益類投資規(guī)模提升至總資產的5%。如果按2024年保險業(yè)總資產測算，那么理論上可形成1.75萬億元創(chuàng)新藥支持資金。
然而，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展遠沒有達到預期。據統(tǒng)計，2023年，我國衛(wèi)生總費用支出為90575.8億元，商業(yè)健康保險支出為9035億元，僅占衛(wèi)生總費用支出的9.98%。其中，國內規(guī)模最大、發(fā)展最快的惠民保，對創(chuàng)新藥總體支付資金約為15億元，也僅約占商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥支付總額的21%。
那么，國外的商業(yè)健康保險模式是否對我國有借鑒意義?中國人民大學衛(wèi)生技術評估與醫(yī)藥政策研究中心執(zhí)行主任、人口與健康學院副教授呂蘭婷介紹，美國實施的是以商業(yè)健康保險為主、公共醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療保障制度。Medicare作為美國最重要的公共醫(yī)療保險項目之一，其Part D處方藥保障主要由商業(yè)健康保險公司負責具體運營。同時，美國根據藥品價值、性價比及基金預算影響等因素對藥品進行分級，并賦予不同支付標準，等級越低的藥品的報銷比例越高。德國的醫(yī)療保障制度以強制性法定醫(yī)療保險為主，其商業(yè)健康保險覆蓋率略高于10%。德國商業(yè)健康保險對創(chuàng)新藥的賠付比例較高，且保障參保者可更快獲得創(chuàng)新藥。加拿大的全民醫(yī)療保險不保障門診處方藥、牙科和眼科服務等費用，其商業(yè)健康保險則主要針對這部分進行保障。相比其他商業(yè)健康保險，新加坡綜合健保雙全計劃(IP)的定位最接近于我國惠民保，其受政府指導，發(fā)揮補充保障作用。截至2023年上半年，IP在新加坡的覆蓋率約為71%。
“回到我國的商業(yè)健康保險，我想說的是，其發(fā)展還面臨挑戰(zhàn)，核心問題在于沒有與醫(yī)療服務供給形成高效對接。提供更多的高值創(chuàng)新藥保障可能是當前我國商業(yè)健康保險多樣化、可持續(xù)發(fā)展的突破口?！眳翁m婷說，“必須明確的是，當下，任何國家和地區(qū)的商業(yè)健康保險和多元支付體系都不是完美的。因此我們期待，我國通過構建多元支付體系，能夠逐漸滿足人民群眾多層次多樣化醫(yī)療服務需求，讓中國經驗成為世界的一個創(chuàng)新樣板?！?
4.一些問題仍待探索
一家專注CAR-T(嵌合抗原受體T細胞免疫療法)開發(fā)和銷售的某創(chuàng)新醫(yī)藥公司CEO(首席執(zhí)行官)向記者透露，作為創(chuàng)新藥企，他對丙類目錄的期待是動態(tài)準入，為創(chuàng)新藥納入目錄開辟綠色通道;建立橫向(企業(yè)、商業(yè)健康保險、醫(yī)保)和縱向(中央財政建立丙類目錄風險調劑金，地方財政給予進一步補貼)風險共擔機制;給予商業(yè)健康保險公司靈活空間，發(fā)揮市場效率優(yōu)勢;與現行商業(yè)健康保險政策做好銜接;建立全國醫(yī)療數據平臺，打通醫(yī)保、商業(yè)健康保險、醫(yī)院、藥企數據鏈。
胡善聯認為，我國或可通過鼓勵企業(yè)為員工購買商業(yè)健康保險、允許符合規(guī)定的事業(yè)單位按制度要求使用財政資金購買商業(yè)健康保險、探索使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險、建立創(chuàng)新藥產業(yè)投資基金等方式來增加丙類目錄對企業(yè)的吸引力。
“當然，企業(yè)的困惑遠不止這些：丙類目錄怎樣能體現藥品真創(chuàng)新?醫(yī)保支付標準如何與價格分離?第一版目錄應該有多少種藥品?如何在醫(yī)院落地?目錄中的藥品是否要分類分層?有無社保與商業(yè)健康保險疊加保險的可能?如何防止?jié)撛陲L險與爭議?”胡善聯說，“目前，國家正在加緊制定丙類目錄及相關配套政策，相信這些問題也都會在政策中有所考慮。在目錄出臺的那天，所有問題都會有答案?！?
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