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條款復(fù)雜、流程繁瑣，商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)一直是參保人的一大痛點(diǎn)。對(duì)于同時(shí)參加基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，往往需要先在醫(yī)院墊付費(fèi)用辦理醫(yī)保結(jié)算，再攜帶病歷票據(jù)到保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)，等待審核通過(guò)后才能完成商保報(bào)銷(xiāo)，整個(gè)流程耗時(shí)費(fèi)力。
當(dāng)前，多地啟動(dòng)醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)，參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。
山東省已上線(xiàn)醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺(tái)，山東省共有2760.30萬(wàn)筆醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)享受醫(yī)保、惠民?！耙徽臼浇Y(jié)算”服務(wù)，惠及511.22萬(wàn)參保人，累計(jì)報(bào)銷(xiāo)13.34億元，顯著提升了患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的便利性。青島2021年推出了惠民?！賺ue保。青島市醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，通過(guò)打通醫(yī)保信息系統(tǒng)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，將惠民保結(jié)算算法嵌入到醫(yī)保待遇算法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保的一體化聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。上線(xiàn)以來(lái)，累計(jì)賠款支出近8億元，每年惠及2萬(wàn)余人。
去年6月，上海市醫(yī)保局首次召開(kāi)醫(yī)保與商保同步結(jié)算推進(jìn)會(huì)。同年9月，上海市12家“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算試點(diǎn)三甲醫(yī)院的服務(wù)平臺(tái)全面上線(xiàn)。公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，截至去年12月初，12家試點(diǎn)醫(yī)院簽約授權(quán)的人數(shù)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。日前，上海第二批醫(yī)保商保同步結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院報(bào)名已啟動(dòng)，報(bào)名的醫(yī)院超過(guò)100家。
“目前，醫(yī)保商保同步結(jié)算在山東、上海、廣東等地試點(diǎn)，開(kāi)展順利。”北京大學(xué)國(guó)家治理研究院解奕炯表示，基本醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)是“保基本”，無(wú)法滿(mǎn)足參保人更高水平、更加差異化與個(gè)性化的需求。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善多層次醫(yī)療保障體系，具有很強(qiáng)的必要性和緊迫性。目前開(kāi)展的醫(yī)保商保同步結(jié)算，極大提升了醫(yī)療便利性，充分展示了醫(yī)保和商保協(xié)同發(fā)展?jié)摿薮蟆?
去年，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快公共數(shù)據(jù)資源開(kāi)發(fā)利用的意見(jiàn)》，明確提出“有序推動(dòng)公共數(shù)據(jù)開(kāi)放”。在推進(jìn)醫(yī)保商保一站式平臺(tái)建設(shè)中，如何保護(hù)好、利用好數(shù)據(jù)?
“公共數(shù)據(jù)開(kāi)放和使用是未來(lái)的重要方向。醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)推進(jìn)中，難點(diǎn)在于形成醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的閉環(huán)巡回，確保數(shù)據(jù)安全。山東、上海在試運(yùn)行過(guò)程中，保障數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩w系和風(fēng)險(xiǎn)控制較有成效?！苯廪染急硎?，我國(guó)已建設(shè)完成了全國(guó)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，匯集了全國(guó)13.3億參保人。在試點(diǎn)推廣過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)涉及個(gè)人理賠、醫(yī)療數(shù)據(jù)的進(jìn)一步嚴(yán)管，確保個(gè)人理賠數(shù)據(jù)僅用于結(jié)算，防止醫(yī)保患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)被商業(yè)化利用，給患者帶來(lái)不必要風(fēng)險(xiǎn)。
解奕炯認(rèn)為，醫(yī)保商保同步結(jié)算只是醫(yī)保和商保業(yè)務(wù)合作的起點(diǎn)，未來(lái)應(yīng)推動(dòng)更多商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新開(kāi)發(fā)，與人民群眾健康需求相結(jié)合，將更多的創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械、特定醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與商業(yè)保險(xiǎn)深度融合，滿(mǎn)足公眾多元需求。
“醫(yī)保商保一站式結(jié)算的廣闊市場(chǎng)在于多形態(tài)保險(xiǎn)的接入，不僅是惠民保。”青島市醫(yī)療保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)形式多樣且復(fù)雜，如何根據(jù)數(shù)據(jù)要素流轉(zhuǎn)方案將醫(yī)保數(shù)據(jù)安全地共享給商業(yè)保險(xiǎn)公司并滿(mǎn)足保險(xiǎn)公司需求，是下一步醫(yī)保商保一站式結(jié)算推進(jìn)的重要方向。目前，山東省醫(yī)保局正統(tǒng)一規(guī)劃技術(shù)框架和工作方案，相信在頂層設(shè)計(jì)下，既能符合國(guó)家數(shù)據(jù)要素流轉(zhuǎn)要求，又能滿(mǎn)足各種商業(yè)化保險(xiǎn)在醫(yī)保領(lǐng)域的一體化結(jié)算需要。未來(lái)，醫(yī)保數(shù)據(jù)不僅將更好地服務(wù)于商業(yè)保險(xiǎn)公司需求，還可能在各行業(yè)場(chǎng)景中發(fā)揮重要作用，包括藥品研發(fā)等領(lǐng)域?qū)?huì)獲益。
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