歡迎訪問先鋒寰宇旗下的醫(yī)療醫(yī)藥健康綜合服務(wù)平臺——醫(yī)藥夢網(wǎng)!
微信掃一掃：分享
3月5日，國務(wù)院總理李強在政府工作報告中提出，加快建立長期護(hù)理保險制度。
這是繼2016年后，長護(hù)險第七次寫入國家頂層設(shè)計文件。
“長期護(hù)理保險政策的正外部性釋放須以需求為導(dǎo)向，通過產(chǎn)業(yè)融合、技術(shù)賦能與制度創(chuàng)新形成協(xié)同效應(yīng)?！睂ν饨?jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院教授王國軍對記者表示，這不僅有助于鞏固健康公平改善成果，更能為應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)提供可持續(xù)的經(jīng)濟社會解決方案。
記者注意到，隨著生育水平降低與人口預(yù)期壽命的提高，我國老齡化趨勢加劇。我國60歲及以上老年人口已達(dá)3.1億，其中超4000萬失能、半失能老人需要專業(yè)化照護(hù)。
伴隨著失能老人對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高和長期護(hù)理服務(wù)費用的日益攀升，以及“421家庭”(即4個老人，2個夫妻，1個孩子)模式與家庭小型化的趨勢，失能老人長期護(hù)理的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)問題逐漸凸顯，如何突破“一人失能，全家失衡”困境，是全社會密切關(guān)注的問題。
2016年，長護(hù)險制度啟動，15個城市被納入首批試點范圍;2020年長護(hù)險試點擴大至49個城市。經(jīng)過多地的逐步探索，當(dāng)前已形成“政府主導(dǎo)、社會參與、多元籌資”的框架體系。但當(dāng)前長護(hù)險的覆蓋范圍有限，也面臨支付保障水平較低、資金籌集渠道單一、滿足需求能力不足等挑戰(zhàn)。因此，今年兩會，多位代表委員也聚焦完善長護(hù)險制度，為長護(hù)險的發(fā)展建言獻(xiàn)策。
成效：試點地區(qū)已探索形成長護(hù)險差異化服務(wù)模式
長護(hù)險的全名是長期護(hù)理保險，是一種為因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理的人員提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的資金保障的社會保險制度?。?
2012年，青島市制定出臺了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見(試行)》，通過社保籌資模式在全國率先建立了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度;2016年，人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出在全國15個城市開展長期護(hù)理保險制度的試點工作，同時確定山東、吉林兩省為重點聯(lián)系省份;2020年，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合發(fā)文，長期護(hù)理保險試點擴至49個城市。
《長期護(hù)理保險發(fā)展藍(lán)皮書：商業(yè)保險的機遇與挑戰(zhàn)》顯示，從經(jīng)辦模式來看，目前各試點城市長期護(hù)理保險主管部門均為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)保部門下設(shè)的長期護(hù)理保險經(jīng)辦機構(gòu)，在此基礎(chǔ)上，除了上海、濟寧、威海等地由醫(yī)保中心自行經(jīng)辦外，絕大多數(shù)地區(qū)采用政府購買服務(wù)的形式招標(biāo)委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦。而商業(yè)保險公司參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦的方式主要包括兩種途徑：承辦型或經(jīng)辦型。
承辦型即按照“收支平衡、保本微利”的原則，將長期護(hù)理保險當(dāng)年度籌資總額作為購買產(chǎn)品的保費劃撥給商業(yè)保險公司，商業(yè)保險公司從保費中提取運營成本，參與全流程管理，包括基金管理和待遇劃撥，年底結(jié)余返還，風(fēng)險共擔(dān)，設(shè)置(成本+利潤)上限(基金的3%-7%)。建立盈虧調(diào)節(jié)機制，通過設(shè)定限額進(jìn)行風(fēng)險共擔(dān)，一定限額內(nèi)由商保與醫(yī)保共同承擔(dān)，超過一定范圍為政策性虧損，進(jìn)行回補及政策調(diào)整。
經(jīng)辦型則是政府以購買服務(wù)的方式委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦管理，保險公司不承擔(dān)超賠風(fēng)險，根據(jù)協(xié)議約定和年終考核成績，收取服務(wù)費用，有提取比例和固定金額兩種形式。雖然參與形式不同，但是從試點的結(jié)果來看，試點地區(qū)已探索形成長護(hù)險差異化服務(wù)模式。
問題：護(hù)理服務(wù)資源不足、籌資模式不可持續(xù)……
國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)顯示，2023年，49個試點城市參保人數(shù)達(dá)到1.83億人，享受待遇人數(shù)為134.29萬人。2023年基金收入為243.63億元，基金支出為118.56億元。長期護(hù)理保險定點服務(wù)機構(gòu)數(shù)量為8080家，護(hù)理服務(wù)人員達(dá)到30.28萬人。這些數(shù)據(jù)表明，長期護(hù)理保險政策實踐在我國呈現(xiàn)出積極的發(fā)展態(tài)勢。
但在試點過程中，一些問題也暴露出來，如長期護(hù)理險仍存在制度標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、籌資和待遇差異較大、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不夠、各方政策聯(lián)動不到位、護(hù)理服務(wù)資源不足等，這些問題成為擋在長期護(hù)理險前行路上的主要障礙。
“現(xiàn)行試點地區(qū)普遍采用‘醫(yī)保劃轉(zhuǎn)+財政補貼+個人繳費’或‘醫(yī)保劃轉(zhuǎn)+財政補貼’的多元化籌資結(jié)構(gòu)，但主要依賴于醫(yī)療保險劃撥或政府財政補貼，單位繳費和個人繳費比例過低。以首批試點城市為例，醫(yī)?；鹌骄袚?dān)70%，財政補貼20%，個人繳費僅占10%?！比珖舜蟠?、中國太保戰(zhàn)略研究中心(ESG辦公室)主任周燕芳認(rèn)為，這種過度依賴醫(yī)?；鸬幕I資模式不僅加劇了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，還使得制度存在不可持續(xù)的風(fēng)險。
同時，由于各個試點的籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，也弱化了長護(hù)險的社會性。有業(yè)內(nèi)人士撰文指出，各地籌資標(biāo)準(zhǔn)不一且差距較大。雖然暫時適應(yīng)了各城市當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平與護(hù)理服務(wù)需求，但長期看來并不有利于我國建立統(tǒng)一的長護(hù)險制度框架。政策較為碎片化，長此以往難免引發(fā)參保“移民”的問題?？梢詮闹贫瘸霭l(fā)，在分層制定的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)，各城市根據(jù)自身狀況進(jìn)行二次定標(biāo)，以實現(xiàn)兼顧地區(qū)差異的目的。
此外，支付保障水平與失能照護(hù)需求存在顯著差距。以上海為例，上海普通的養(yǎng)老機構(gòu)平均價格為5500元左右，而上海退休人員月平均養(yǎng)老金為5100元左右，扣除基本生活開支后，支付能力、支付意愿普遍不足。上海于2017年開展長護(hù)險試點，為2-6級失能老人提供每月12-30小時居家照護(hù)服務(wù)，按每小時65元計算，月均支付限額在780-1950元，如果失能老人入住養(yǎng)老機構(gòu)，則月支付限額在900元。雖然長護(hù)保險提升了老年人的支付能力，但由于保障標(biāo)準(zhǔn)不高，仍顯不足。這導(dǎo)致部分失能老人轉(zhuǎn)向醫(yī)療機構(gòu)“掛床養(yǎng)老”，造成醫(yī)保基金的不合理消耗。
全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔認(rèn)為，需要明確長期護(hù)理保險功能定位，厘清制度邊界。部分試點城市模糊了醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險的待遇邊界，將失能人員的醫(yī)療費用納入長期護(hù)理保險支付范圍，長期護(hù)理保險功能定位尚不明確。長期護(hù)理保險作為獨立險種，應(yīng)在功能定位方面區(qū)別于其他險種，繼而在此基礎(chǔ)上限定功能性邊界。
建議：完善服務(wù)供給體系建設(shè)，完善支付監(jiān)管
立足當(dāng)前長護(hù)險發(fā)展存在問題，本屆兩會期間，多位全國人大代表、政協(xié)委員帶來了圍繞長護(hù)險制度的發(fā)展和完善的議案、提案。
“關(guān)注長期護(hù)理保險，是基于當(dāng)前‘長護(hù)險’有重要的現(xiàn)實需求和供給不到位的矛盾。”全國政協(xié)委員、民革湖南省委會副主委、湖南省民政廳廳長黃東紅表示，長期護(hù)理保險是為因年老、疾病或傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳淼娜颂峁┳o(hù)理服務(wù)的保險制度,以保障老年人生活質(zhì)量,減輕家庭經(jīng)濟與照護(hù)負(fù)擔(dān),促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系健康發(fā)展。目前，長期護(hù)理保險覆蓋面窄、籌資機制不完善等原因，影響了養(yǎng)老體系的建立健全。
因此，黃東紅建議通過擴大覆蓋面、完善籌資機制、提升服務(wù)能力、加強監(jiān)管和借鑒國際經(jīng)驗，逐步解決長期護(hù)理保險目前存在的問題，推動長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展，為失能老人及其家庭提供更好的保障。
孫潔建議長護(hù)險制度應(yīng)堅持購買服務(wù)理念，實行服務(wù)給付為主的支付形式。“服務(wù)給付與現(xiàn)金補貼各有優(yōu)勢，前一方式充分發(fā)揮購買服務(wù)的理念，護(hù)理實效較好，能夠有效緩解道德風(fēng)險的發(fā)生;后一方式，參保人獲得現(xiàn)金補貼后可自行購買服務(wù)，自由度更大。”孫潔建議，已實施現(xiàn)金補貼的試點地區(qū)可將接受專業(yè)機構(gòu)培訓(xùn)且考核合格作為領(lǐng)取補貼的前提條件，補貼發(fā)放至服務(wù)提供者而非失能人員本人，且服務(wù)提供者應(yīng)接受相應(yīng)的管理和監(jiān)督。
此外，孫潔還從護(hù)理服務(wù)、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付監(jiān)管等方面，對長期護(hù)理保險制度提出建議。對于護(hù)理服務(wù)，她建議制定與失能等級相關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)服務(wù)目錄、規(guī)范服務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)，還專門就“建立長期護(hù)理保險服務(wù)包動態(tài)調(diào)整機制”提交一份提案。
周燕芳則從建立全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度、構(gòu)建多元化籌資體系、推行全國統(tǒng)一老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)體系、完善服務(wù)供給體系建設(shè)、健全監(jiān)管協(xié)同機制等五方面提出建議。
以健全監(jiān)管協(xié)同機制為例，首先，建立跨部門協(xié)調(diào)委員會，由國務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，民政部、醫(yī)保局等部門共同參與，統(tǒng)籌政策制定和資源配置，適時應(yīng)明確牽頭部門。其次，加強基金監(jiān)管和服務(wù)管理，構(gòu)建完善的基金監(jiān)管機制，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確?；鸢踩?。最后，引入第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)管，強化費用控制，實行預(yù)算管理，探索適宜的付費方式。
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
