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陜醫(yī)保函〔2025〕30號
各市(區(qū))醫(yī)療保障局、局屬事業(yè)單位:
為進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬淖晕夜芾碇黧w責(zé)任，深入推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就全省開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、提高政治站位，深刻認(rèn)識重要意義
醫(yī)療保障是保障群眾健康，增進(jìn)民生福祉，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重大制度安排。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩侵卮笳呜?zé)任。各級醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高政治站位，深刻認(rèn)識開展自查自糾工作的重要性和緊迫性，切實(shí)把思想和行動(dòng)統(tǒng)一到國家和省醫(yī)保局的決策部署上來，自覺壓實(shí)主體責(zé)任，將自查自糾作為全面規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾淼挠行侄魏统B(tài)措施，認(rèn)真組織問題排查，嚴(yán)肅開展整改糾治，切實(shí)做到自查自糾扎實(shí)有效、累積問題清倉見底、基金使用合法合規(guī)。
二、嚴(yán)格自查自糾，全面排查整改問題
省醫(yī)保局依據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的問題清單，結(jié)合我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的主要問題，針對腫瘤、麻醉、心血管內(nèi)科等9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域和零售藥店常見問題，梳理形成了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單(見附件1、2),依據(jù)國家醫(yī)保局2024年對我省的飛檢規(guī)則，梳理制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單(見附件3)。
各級醫(yī)保部門要根據(jù)上述問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，對清單指出的問題要逐項(xiàng)核對，對診療行為、診療費(fèi)用要逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細(xì)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極排查問題，高效整改問題，及時(shí)退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并形成自查自糾情況報(bào)告。各級醫(yī)保部門和各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立聯(lián)系人制度,確保自查自糾工作扎實(shí)有序開展，各市(區(qū))醫(yī)保局聯(lián)系人請于2025年2月20日前報(bào)省醫(yī)保局。
全省自查自糾工作在2025年3月底前完成，各市(區(qū))醫(yī)保局應(yīng)在3月25日之前向省醫(yī)保局報(bào)送自查自糾工作報(bào)告，并按要求報(bào)送《2024年-2025年x月定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表》(見附件4)。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合自身實(shí)際，持續(xù)常態(tài)組織自查自糾。
三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保工作取得實(shí)效
省醫(yī)保局對照問題清單，對二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析篩查，幫助指導(dǎo)機(jī)構(gòu)開展自查自糾，數(shù)據(jù)分析篩查結(jié)果請各市(區(qū))醫(yī)保部門與省局聯(lián)系。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的工作指導(dǎo)，采取多種方式督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格自查自糾。
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查;省局也將不定期對全省自查自糾工作開展情況進(jìn)行抽查。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將堅(jiān)決從重處理、公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)信息貫通;對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》,進(jìn)行支付資格記分管理。對自查自糾工作主動(dòng)性不足、工作遲滯，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的地區(qū),省醫(yī)保局將約談當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門主要領(lǐng)導(dǎo),并視情向當(dāng)?shù)厝嗣裾嫦嚓P(guān)情況。自查自糾工作結(jié)束后，省醫(yī)保局將向省政府專題報(bào)告全省自查自糾工作開展情況。
各地工作中遇到重大問題，及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。
陜西省醫(yī)療保障局
2025年2月12日
京公網(wǎng)安備 11010802036726號
